2.
Estudios de cohorte confirman que la microalbuminuria es un fuerte predictor de Nefropatía Diabética y que la presión arterial es un factor de riesgo importante y modificable en su progresión, también lo es la hiperglicemia, de modo que su control estricto reduce el riesgo de progresión en un 50 % y algunos ensayos clínicos han demostrado que los IECAs enlentecen la progresión independientemente de sus efectos antihipertensivos. (7)(8)(24)(25)(26)
La microalbuminuria marca el inicio de la nefropatía incipiente del diabético. En la DM tipo 1 después de 7 – 15 años de evolución el 25 – 40 % de los pacientes diabéticos presentaron microalbuminuria, mientras en la DM tipo 2 esta presente en el 13 – 41 % de los pacientes en el momento del diagnóstico. (8)(22)(27)
Por tanto, la microalbuminuria tiene un alto valor predictivo de progresión de la ND en la DM tipo 1. Pacientes con microalbuminuria > 15 ug / minutos desarrollan proteinuria e HTA tras 10 años de evolución, teniendo un incremento de la microalbuminuria de 25 ug / minutos / año aproximadamente. (8)(25)(26)(28)
La microalbuminuria se relaciona con la perdida del proteinglicano – heparan sulfato de la membrana basal del glomérulo, lo que altera sus características eléctricas, permitiendo el paso de albúmina y otras macromoléculas electronegativas. El mesangio se esclerosará, provocando reducción del número de nefronas funcionantes, microalbuminuria e HTA. (22)(29)
La microalbuminuria no tiene tanto valor predictivo en la progresión de la Nefropatía Diabética en la DM tipo 2 como en la DM tipo 1. Sin embargo, cuando existe deterioro de la función renal es similar en los dos tipos de DM. (22)(30)
La hiperglicemia, es de por sí el factor más importante de la incidencia de la glomérulo- esclerosis diabética, generando cambios funcionales y estructurales, tanto a nivel glomerular como túbulo-intersticial, que lleva a la esclerofibrosis renal. (8)(22)(30)(31)
La glucosa ejerce su efecto nocivo a través de diferentes acciones: actuando directamente sobre las células, estimulando la producción de factores de crecimiento y otros mediadores de daño y generando vías metabólicas anómalas que dañan las células y la matriz extracelular. (32)
Según los resultados de un estudio de la Diabetes Control and Complications (DCCT) el estricto control de la glicemia mostró una disminución del riesgo de microalbuminuria del 39 % y de 50 % de proteinuria en diabéticos tipo 1, en la tipo 2, aunque no hay resultados concluyentes, existen estudios que muestran una disminución del desarrollo de Nefropatía Diabética con el tratamiento intensivo de la hiperglicemia. (32)(33)
En otro estudio reciente de autores suecos se ha señalado una disminución importante de la nefropatía clínica al 8.9 % a los 25 años de evolución de la diabetes, como presunto reflejo de mejor control de la glicemia. Por otra parte, el promedio de HbA1c en la última parte del periodo estudiado fue de 7 % y los proteinúricos 8.1 %. No apreciándose reducción en otros estudio, que no logro un control semejante de la glicemia. (34)(35)
El tabaquismo ha sido identificado como un factor de riesgo independiente para desarrollar insuficiencia renal crónica terminal en pacientes con una enfermedad renal previa, en particular Diabetes Mellitus. (36)
Se han identificado los siguientes mecanismos de daño renal generados por el tabaquismo, aumento de: la filtración glomerular, la tensión arterial, la dislipidemia, la actividad plaquetaria, el tromboxano A2, el daño endotelial, la endotelina 1 y la resistencia a la insulina y, disminución de: prostaciclina, óxido nítrico y del flujo sanguíneo renal. (36)(37)
El riesgo del hábito de fumar se expresa aún más en el paciente con una Nefropatía Diabética donde se ha constatado que: aumenta el riesgo de microalbuminuria, acorta el intervalo entre el inicio de la diabetes y el inicio de la microalbuminuria, acelera la progresión de micro a macroalbuminuria y de la Nefropatía Diabética hacia la insuficiencia renal crónica, aumentando la morbilidad extrarrenal y la muerte súbita. (37)(38)(39)(40)
El hábito de fumar es un fuerte factor predictor de riesgo renal en los pacientes diabéticos. Fumar incrementa el riesgo de desarrollar enfermedad renal en diabéticos tipo 2 por una razón de 1.9 en grandes fumadores. En pacientes que fuman más de 25 cigarrillos al día, el riesgo de desarrollar proteinuria es 2 veces mayor que en el no fumador. Algunos estudios han demostrado que el hábito de fumar acelera la progresión de la Nefropatía Diabética a la etapa final de la enfermedad renal. (41)