Revisión. “Fundamentos del tratamiento quirúrgico selectivo en el manejo del trauma penetrante de abdomen”.

* Frangel Arias Sánchez. Estudiante de quinto año de medicina. Alumno ayudante de Cirugía General

** Dr. Manuel Ricardo Veloz. Especialista de primer grado de Cirugía General. Profesor Auxiliar

*** Alice Chartrand Vázquez. Estudiante de cuarto año de medicina. Alumna ayudante de Anestesiología y Reanimación

Instituto Superior de Ciencias Médicas de la Habana. Facultad: “Dr. Salvador Allende”. Departamento de Cirugía.

RESUMEN

El manejo de los traumatismos penetrantes de abdomen ha sufrido variaciones a lo largo del tiempo, desde un tratamiento quirúrgico inmediato en todos los casos hasta una conducta conservadora. Hoy día en múltiples instituciones a nivel mundial el tratamiento tiende hacerse selectivo, valorado por el cuadro clínico, examen físico, y estudios paraclínicos, que delimitan si el paciente necesitará o no una laparotomía de urgencia. Con el objetivo de: Fundamentar la utilización del tratamiento quirúrgico selectivo, como alternativa eficaz en el manejo terapéutico del trauma penetrante de abdomen, se realiza la siguiente revisión donde se exponen diferentes argumentos y resultados de investigaciones científicas que avalan esta modalidad de conducta como una alternativa eficaz en el manejo terapéutico de estos traumatismos, pero que debe ser utilizada de manera racional y solo cuando las condiciones del paciente traumatizado lo permitan.

Palabras clave: Abdomen, Trauma penetrante, manejo terapéutico, exploración selectiva,

INTRODUCCIÓN

La región abdominal ocupa el tercer lugar de las zonas corporales dañadas por el trauma. Estas lesiones han acompañado al hombre desde los tiempos primitivos, teniéndose como referencia literaria “la Ilíada” de Homero, donde se menciona una herida abdominal producida por una flecha al Rey Menelao. (1)

Se denomina trauma abdominal (TA), cuando éste compartimento orgánico sufre la acción violenta de agentes que producen lesiones de diferente magnitud y gravedad, en los elementos que constituyen la cavidad abdominal. Las heridas pueden comprometer a la pared, como también a las vísceras intraabdominales, teniendo como límite el peritoneo parietal, que es lo que delimita la cavidad abdominal como tal, en caso de atravesar dicho peritoneo reciben la nomenclatura de trauma penetrante de abdomen. (2)

El manejo de los traumatismos penetrantes de abdomen ha sufrido variaciones a lo largo del tiempo así tenemos que en la guerra de secesión de EE.UU. (1861-1865) la conducta ante las heridas del abdomen consistió en la observación. En la Primera Guerra Mundial (1914) la conducta en las heridas del abdomen era, entre otras medidas, colocar a estos lesionados en posición Fowler, no ingestión de alimentos, administración de morfina y aplicación de enemas salinos. Los resultados fueron deplorables. Sin embargo, el beneficio de la laparotomía fue registrado por Guthrie y Otis, además de la contribución de Claquet, Lembert y Dupuytren en el estudio de la sutura intestinal y la introducción del cloroformo como anestésico en el empleo de la laparotomía; pero no fue hasta el 1882, cuando Marion Simms comenzó a insistir en la necesidad de practicar laparotomías en las heridas del abdomen y refirió una mortalidad de 72%. (3)

Hoy día en múltiples instituciones a nivel mundial el tratamiento tiende hacerse selectivo, valorado por el cuadro clínico, examen físico, lavado peritoneal, diagnóstico, ultrasonografía y la tomografía axial computadorizada, entre otros complementarios. Pero los antecedentes acerca de esta conducta datan desde el año 1960 introducido primariamente por Shaftan del Charity Hospital en New Orleans. Publicando el primer protocolo de manejo conservador del trauma penetrante de abdomen basado en el examen físico y estudios paraclínicos, el mismo demostró una reducción en el porcentaje de laparotomías negativas en un 42% y en la morbilidad global en casi un 15%. (4)

Los protocolos de tratamiento conservador del trauma abdominal requieren de una serie de requisitos para la inclusión del paciente, así como de la utilización numerosos y costosos estudios imagenológicos que en ocasiones no se encuentran disponibles en un gran número de instituciones médicas, sin embargo existen datos en el examen físico los cuales, si son bien utilizados unidos al correcto empleo de técnicas diagnósticas complementarias, ofrecen una alta sensibilidad y especificidad en la detección de lesiones orgánicas intraabdominales.

En esa línea se dirige la siguiente revisión teniendo como propósito ofrecer una alternativa en el afán de disminuir la alta incidencia de laparotomías negativas que se reportan cuando se realiza un tratamiento quirúrgico mandatorio en un alto porcentaje de pacientes con cuadro clínico negativo, así como poca o ninguna utilización de estudios complementarios en el período preoperatorio.

Objetivos

Objetivo general: Fundamentar la utilización del tratamiento quirúrgico selectivo, como alternativa eficaz en el manejo terapéutico del trauma penetrante de abdomen.

Objetivos específicos:

·         Exponer los antecedentes histórico-científicos que reflejan la efectividad de esta modalidad de conducta.

·         Resaltar los elementos clínicos y paraclínicos que contribuyen al diagnóstico de lesiones estructurales intraabdominales y facilitan la aplicación de dicha modalidad de tratamiento.

Fundamentos del manejo quirúrgico selectivo del trauma penetrante de abdomen.

Han sido varios los estudios publicados por disímiles autores reportando los beneficios que ofrece el tratamiento quirúrgico mandatorio, alegando que no existe vía más eficaz para demostrar la presencia de lesiones intraabdominales que una Laparotomía exploradora, con lo cual estamos completamente de acuerdo, sin embargo se reportan anualmente en numerosas series de trauma abdominal publicadas un alto índice de laparotomías innecesarias que oscilan entre el 46% hasta un 62.4% según diferentes autores. (5; 6; 7; 8)

Se ha demostrado que en las heridas del abdomen por arma de fuego, la posibilidad de lesión visceral es de 80 a 90% y cuando es por arma blanca o punzante hay entre 20 y 30% de posibilidades de lesión visceral, lo que explica el alto índice de laparotomías negativas (7,5%). (3)

En nuestra experiencia en un estudio retrospectivo realizado por nuestro colectivo con un total de 86 pacientes atendidos en el hospital Dr.” Salvador Allende”, entre los años 2004-2008, donde se realizaron de forma mandatoria un total de 71 laparotomías, se reportó un porcentaje de laparotomías negativas del 55%. Lo cual pudo atribuirse a una conducta sumamente agresiva en el manejo de estos casos, así como poco empleo de medios imagenológicos complementarios al diagnóstico. (9)

Las cifras anteriormente mencionadas obligan a buscar una alternativa en el manejo de estos pacientes, más si consideramos que una intervención quirúrgica constituye una agresión a la integridad de la cavidad abdominal y de la misma pueden derivarse una serie de complicaciones, que pueden ser evitadas en la manera que se eviten intervenciones quirúrgicas innecesarias.

Sobre estas complicaciones se ha publicado en varios artículos un predominio de las complicaciones infecciosas intraabdominales. Carter en un estudio con 154 pacientes reportó que la mayor incidencia de complicaciones secundarias a una Laparotomía innecesaria le correspondía de la siguiente forma a la sepsis de la herida en un 25.4%, seguida de colecciones sépticas intraabdominales en un 10.2% así como la dehiscencia de suturas en un 7.4%, otras complicaciones que se han reportado son la atelectasia, así como la sepsis urinaria en porcentajes menores. (10)

El manejo quirúrgico selectivo ofrece la posibilidad de reducir el índice de laparotomías negativas y con ello la aparición de complicaciones. Los resultados de Shaftan con una reducción en el porcentaje de laparotomías negativas en un 42% avalan esta afirmación, sin embargo los elementos definitivos llegaron en el año 1974 cuando con una gran muestra de 2212 pacientes Nance reporta una reducción de las laparotomías negativas a un 16% durante el período estudiado de 1969-1973, con una morbilidad cercana al 8%. (4; 11)

En la actualidad estudios como el de Reyes con 176 pacientes describen un porcentaje de laparotomías negativas de un 24%, con una morbilidad de 14%, describiendo solamente la necesidad de 4 laparotomías diferidas (casos en los cuales se optó por una conducta expectante de inicio teniendo que intervenirse posteriormente ante la inminencia de complicaciones). (12)