Hernia diafragmática traumática derecha. Presentación de un caso.

Dra. Marielys Cantillo Román. Especialista de 1^er grado en Medicina General Integral. Residente de Imagenología. MsC. En Procederes Diagnósticos en Atención Primaria de Salud.

Dr. Osmany González Hidalgo. Especialista de 1^er grado en Medicina Interna.

Dr. Heriberto Beltrán Hernández. Especialista de 1^er grado en Coloproctología. MsC. En Enfermedades Infecciosas.

Resumen

Se presenta un caso de hernia en la porción derecha del diafragma, producto de un traumatismo toracoabdominal en una mujer de 70 años, atendida en el Centro Diagnóstico Integral, CDI ¨La Cabrera¨, Mariara, Estado Carabobo, Venezuela, con el objetivo de que los profesionales de la Medicina tengan presente esta patología poco frecuente, pero posible de encontrar, según lo revisado en la literatura especializada y secundaria a un trauma toracoabdominal cerrado del hemidiafragma derecho. Se pretende describir, además, su sintomatología, así como, realizar una revisión del tema.

Para ello, se le realizó el ingreso en sala de terapia, historia clínica, diferentes estudios como el ultrasonido abdominal, que precisa hígado que rebasa el reborde costal en 40 mm, lóbulo izquierdo que pasa la línea media; radiografía simple de tórax PA: con radiopacidad heterogénea que ocupa hasta tercio medio de campo pulmonar derecho y por encima de la misma, aumento de la trama pulmonar con aumento de la transparencia pulmonar del hemitórax izquierdo; radiografía con contraste (tránsito Intestinal): a los 20 minutos, presencia de asas intestinales delgadas por encima del hemidiafragma derecho, en hemitórax derecho, ocupando hasta tercio medio del mismo, desplazando la silueta hepática hacia la línea media. Se observan también imágenes de resonancia magnética que confirman hernia diafragmática derecha, con elevación del ángulo hepático del colon, formando parte de la hernia que desplaza el mediastino hacia la izquierda, colapso del pulmón derecho con signos de atelectasia ipsilateral.

La paciente es remitida a la Clínica Popular Simón Bolívar de Mariara para ser intervenida quirúrgicamente.

Introducción

El diafragma puede lesionarse por penetración directa como consecuencia de traumatismo no penetrante de abdomen o tórax.

Las lesiones no penetrantes del abdomen o tórax producen aumento neto de la presión intraabdominal o torácica, generalmente causa de desgarro en la porción central posterior del diafragma. ¹

En ocasiones, pueden arrancarse las fijaciones periféricas del diafragma a la pared torácica. Se producen hernias diafragmáticas traumáticas en el lado izquierdo el 98% de las veces; el hígado parece proteger el diafragma derecho, el defecto suele ser amplio, y con frecuencias viseras abdominales penetran en el tórax. ^{2, 3}

Debe sospecharse el proceso cuando hay posibilidad de hernias diafragmáticas, porque quizás solo quede en el tórax izquierdo una pequeña parte del estómago, bazo, o hígado, que únicamente cause cambios mínimos en las radiografías simples del tórax. Las heridas del diafragma pueden ser ocasionadas por armas cortopunzantes, armas de fuego de carga única, armas de fuego de cargas múltiples o por traumas contusos. ^4-6

Toda herida del diafragma izquierdo, independientemente del tamaño y la localización y de si existen o no heridas asociada, es quirúrgica, por lo tanto el diafragma debe suturarse. ⁷

Este procedimiento es necesario porque la presión negativa intrapleural y la presión positiva intraabdominal ejerce un flujo constante hacia el tórax, lo que hace que las viseras se hernien, tarde o temprano hacia la cavidad torácica. ^{8, 9}

El tiempo de aparición de una hernia postraumática, que haya pasado desapercibida, depende del tamaño de la herida y de la existencia del incremento de la presión intraabdominal por efecto del trabajo físico o por trastornos por concomitantes. El cuadro clínico generalmente se caracteriza por dolor torácico, disnea, cianosis, inquietud y trastornos digestivos como nauseas y vómitos.

Está indicada la reparación operatoria tan pronto como lo permita el estado general del paciente. La vía preferida es la de una toracotomía posterolateral izquierda o una incisión toracoabdominal. ^{10, 11}

La exploración quirúrgica temprana disminuirá el peligro de complicaciones. En algunos casos la hernia diafragmática pasará inadvertida durante años, y habrá colapso de parte del pulmón por el espacio que ocupan las vísceras abdominales. Incluso cuando se efectúa la operación tardía, los resultados han de ser buenos porque la expansión del pulmón en colapso suele mejorar la función ventilatoria. ^{12- 14}

En el 5% de los pacientes con trauma toracoabdominal severo ocurre la ruptura diafragmática, y en el 45 a 60% de estos se presenta la hernia de las vísceras abdominales al tórax. El órgano más frecuentemente herniado es el estómago. ¹⁵

El vólvulo gástrico intratorácico total es poco común en la hernia diafragmática traumática; allí sufre una torsión órgano axial que lo predispone a estrangulación y necrosis. Puede presentarse como una emergencia quirúrgica, aunque los crónicos manifiestan síntomas inespecíficos que podrían ser tratados electivamente. ¹⁶

Las hernias diafragmáticas traumáticas siempre son un desafío diagnóstico para el cirujano. En general son causadas por trauma abdominal cerrado y con menos frecuencia, por trauma torácico cerrado. La ruptura se localiza, en el 90% de los casos, en el lado izquierdo; probablemente debido al efecto amortiguador del hígado en el lado derecho. La ruptura diafragmática en el trauma agudo no es diagnosticada en el 40% de los casos; pues su curso asintomático produce síntomas menores inespecíficos que aparecen horas o días después del trauma. Si esta ruptura no es reconocida, entonces ocurre un periodo de latencia que puede oscilar entre horas y muchos años, hasta que ocurre un prolapso significativo de un órgano abdominal hacia la cavidad torácica, causando ese desplazamiento una variedad de síntomas. Después del diagnóstico de hernia diafragmática traumática, hay indicación urgente y absoluta de terapia quirúrgica. ¹⁶

Debido a su baja incidencia, y a las dificultades para su diagnóstico, los autores de esta investigación consideran que es importante dar a conocer las características clínico-patológicas del presente caso.

Presentación del caso

Paciente blanca, femenina, de 70 años, con antecedentes de salud, refiere que hace aproximadamente dos años sufre una caída al piso en el patio de su casa, sufriendo trauma intenso toracoabdominal derecho, padeciendo desde entonces de dolores y molestias en dicha zona, presentando dificultad respiratoria, dolor y tos poco productiva, principalmente en horas de la noche. Fue vista en dos ocasiones por igual sintomatología, interpretándose dicho cuadro como Neuropatía Inflamatoria, imponiéndose tratamiento para éste diagnóstico. Acude a nuestro servicio por presentar dolor torácico derecho, tos seca, poca tolerancia al decúbito y dificultad respiratoria moderada, sin presentar fiebre.