Predictores y manejo de la via aerea dificil. Revision.1
Predictores y manejo de la vía aérea difícil. Revisión.
MSc. Dr. Francisco José Pérez Santos. Especialista en Medicina Familiar y Medicina Interna. Diplomado en Cuidados Intensivos. Máster en Ciencias en Urgencias Médicas.
MSc. Dra. Jacqueline Domínguez García. Especialista en Medicina Interna. Diplomado en Cuidados Intensivos. Máster en Ciencias en Urgencias Médicas.
Dra. Johanna Díaz Landeira. Especialista en Medicina Familiar. Especialista en Cardiología.
MSc. Dr. Julián Morejón Chávez. Especialista en Medicina Interna. Especialista en Medicina Intensiva y Emergencia. Máster en Ciencias en Urgencias Médicas. Profesor Asistente en Medicina Intensiva.
MSc Dr. Juan Antonio de Cárdenas Noa. Especialista en Medicina Familiar. Máster en Ciencias en Ciencias en Urgencias Médicas. Residente de 3er año en Medicina Intensiva y Emergencias.
Dra. Maricela Cruz Pérez. Especialista en Medicina Familiar. Especialista en Cardiología.
Resumen.
Independientemente del momento o circunstancias en que se realiza el control de la vía aérea el objetivo es mantener un adecuado intercambio gaseoso, y con ello el sostenimiento de la vida, lo que puede requerir en muchas ocasiones de la intubación endotraqueal. El control de la vía aérea es una de las intervenciones críticas cuando nos enfrentamos a el mantenimiento de la vida de determinados pacientes, por lo que resulta cardinal que los encargados de realizar este conozcan tantas técnicas como sea posible para establecer este control, y aun más que desarrollen las habilidades necesarias para predecir y prepararse para el manejo de un vía aérea difícil. Este artículo trata sobre algunos de los procederes y técnicas que ayudan en esta anticipación y su aplicación en el campo de las emergencias y el manejo del paciente crítico.
Palabras clave: Vía aérea difícil. Intubación difícil. Predictores. Mallampati. Cormack Lehane. Distancia Esterno-mentoniana
Abstract: Airway control is one of the most critical interventions required for saving a life. Endotracheal intubation is commonly used for definitive airway management so is cardinal the recognition and prediction of the difficult airway. Perhaps the most important aspect of advanced airway management is the ability to anticipate and prepare for the difficult airway. Various measurements of anatomic features and noninvasive clinical tests can be performed to enhance this assessment. It is essential that practitioners be as well trained as possible in the numerous techniques available to establish airway control. This article reviews some of the available techniques for predicting a difficult intubation and gives numerous options for the difficult airway emergency situation and management of critical care patients.
Key words: Cormack-Lehane scale scores, thyromental distance, Mallampati, sternomental distance, ventilation difficulty scale grades, intubation difficulty scale grades.
PREDICTORES Y MANEJO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL.
El control de la vía aérea es una de las intervenciones críticas cuando nos enfrentamos a el mantenimiento de la vida de determinados pacientes, por lo que resulta cardinal que los encargados de realizar este conozcan tantas técnicas como sea posible para establecer este control, y aun más que desarrollen las habilidades necesarias para predecir y prepararse para el manejo de un vía aérea difícil. Este artículo trata sobre algunos de los procederes y técnicas que ayudan en esta anticipación y su aplicación en el campo de las emergencias y el manejo del paciente crítico.
La intubación dificultosa no prevista tiene una incidencia variable en anestesiología. En líneas generales, oscila entre el 1 y el 8,5 por ciento (para algunos autores, puede llegar al 13 por ciento o hasta el 18 por ciento). La misma proporción de casos se observaría con relación a la laringoscopía dificultosa. El fracaso de la intubación, en cambio, tiene una incidencia mucho menor, ya que varía entre el 0,13 por ciento y el 0,3 por ciento. Los procedimientos aislados habitualmente empleados para predecir las dificultades en la intubación o en la laringoscopía tienen, en general, una sensibilidad aceptable pero una especificidad muy variable y un bajo valor predictivo positivo. La utilización simultánea de varias pruebas objetivas mejora la predictibilidad para detectar los casos que presentarán dificultades en la intubación y en la laringoscopia.
Independientemente del momento o circunstancias en que se realiza el control de la vía aérea el objetivo es mantener un adecuado intercambio gaseoso, y con ello el sostenimiento de la vida, lo que puede requerir en muchas ocasiones de la entubación endotraqueal (ET), independientemente de las características anatómicas y elementos adquiridos del paciente que puedan entorpecer las maniobras que habitualmente se llevan a cabo para esto. La importancia de conocer de antemano esta posibilidad en una entubación ET es esencial en un proceder que requiere destreza y celeridad.
En la actualidad la American Society of Anaesthesiology (ASA) se ha dado a la tarea de elaborar y difundir métodos y técnicas que faciliten el manejo de la vía aérea difícil. 1
La laringoscopía directa para una intubación orotraqueal (IOT) es un método comúnmente utilizado para el manejo anestésico, desde que Elsberg en 1912 la usó por primera vez en los pacientes sometidos a diferentes procedimientos quirúrgicos 2 pero no solo reducido a este campo sino al manejo de la reanimación en situaciones de emergencias.
La responsabilidad fundamental ya sea del anestesiólogo o del reanimador es obtener un adecuado intercambio gaseoso, a través del mantenimiento de una vía aérea (v.a.) permeable 3 El fracaso de ese objetivo por más de varios minutos resulta en daño cerebral o muerte. 2,3
No debe sorprender que más del 85% de todas las demandas relacionadas a procesos respiratorios por mala praxis médica involucren daño cerebral o muerte del paciente y se ha estimado que la poca habilidad para manejar exitosamente una vía aérea muy difícil ha sido responsable de aproximadamente el 30% de todas las muertes. 4
Las causas de la dificultad en la vía aérea se deben a múltiples factores. Para evitar la morbimortalidad asociada a la hipoxemia por intubación dificultosa, se describen y analizan una serie de métodos de predicción a fin de disponer alternativas en forma planificada. La predicción de problemas para intubar no debe ser difícil cuando hay evidentes patologías que involucran al cuello, cara, maxilar, estructuras faríngeas y laríngeas, pero existen alteraciones mas solapadas en pacientes de apariencia normal que resultan imprevistamente en dificultades en llevar a cabo con éxito el proceder 3, y en consecuencia pueden llevar a daño irreversible, por lo tanto la identificación de pacientes con posible vía aérea difícil con antelación se convierte en el ideal de los que se enfrentan a este manejo 4,5
En anestesia se han ido desarrollando diferentes criterios clínicos con mayor o menor sensibilidad o especificidad algunos de los cuales en dependencia de los protocolos establecidos en cada centro médico se utilizan en las consultas de valoración anestésica pre quirúrgicas, pero en el manejo de la reanimación y el paciente crítico se marcha a la zaga a nuestro criterio, existiendo poca disponibilidad en la literatura de estudios que valoren estos métodos en este contexto, creemos que en parte por la premura con que debe enfrentarse el médico a estos pacientes, y la aparente poca utilidad de estas evaluaciones frente a estas circunstancias.
Antes de continuar en el debate nos parece oportuno establecer algunos conceptos y definiciones insoslayables en este tema.
Comenzaremos por definir que se considera una vía aérea difícil cuando la inserción del tubo endotraqueal con laringoscopia convencional requiere más de tres intentos o más de 10 min para su consecución, lo que independientemente de las características del paciente está influido por las habilidades de quien realiza el proceder y su experiencia frente a intubaciones difíciles.
Otro concepto importante es el de ventilación difícil la que queda establecida cuando no es posible mantener una saturación de oxígeno superior al 90%, empleando una fracción inspirada (FiO2) al 100% siempre y cuando se obtuviera una saturación previa mayor del 90% con ventilación con mascarilla o presión positiva. Paralelo a esto existen otros signos de ventilación inadecuada, con la utilización de mascarilla, siendo éstos: cianosis, ausencia de ruidos respiratorios, ausencia de movimientos torácicos, signos auscultatorios de obstrucción respiratoria o dilatación gástrica.