Pautas para el Manejo de Pacientes con Neutropenia Febril en Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera”. Valencia, Venezuela.

 

Dra. Adelaida Marti.

Dra. Lisuett Sánchez Hatch.

Dr. Rafael Tenz Cisneros.

Dra. Derika López

Dr. Marcos Hernández

 

Universidad de Carabobo. Facultad de Ciencias de la Salud. Postgrado de Medicina Interna.

 

Neutropenia Febril.

 

I) Criterios para el diagnóstico.

 

La importancia de la neutropenia en el riesgo de infecciones graves en pacientes con cáncer y malignidades hematológicas, quienes estén recibiendo quimioterapia. Fue por primera vez reconocido hace más de 30 años.

 

Definición de neutropenia:

 

Se define por neutropenia un valor absoluto de neutrófilos menor de 1500/mm³. Su severidad varía:

Leve…………  1.000 y 1500 polimorfonucleares/ mm³

Moderada…...   500 y 1.000 polimorfonucleares/ mm³

Severa……….  <500 polimorfonucleares/ mm³

Muy severa….  <200 polimorfonucleares/mm³

 

Definición de fiebre:

 

Una temperatura oral simple > o = 38,3 C o 38 C por una hora o más, no relacionada con administración de productos sanguíneos, cáncer, o medicamentos.

Es importante evitar el uso de termómetros rectales en pacientes neutropénicos.

 

Factores de riesgo para la infección:

 

1.     El factor de riesgo más importante para la infección es la neutropenia absoluta. Resultados de estudios han arrojado que el riesgo de bacteriemia esta significativamente incrementado cuando el contaje es menor de 200/mm³.

2.     La disrupción de las barreras mucosas del tracto respiratorio y gastrointestinales, ocasionado por quimioterapia cito toxica,  o infecciones localizadas como mucositis por herpes simple o candidiasis orofaríngea, factores adicionales de riesgo para infecciones secundarias.

3.     Inserción de catéteres a corto o largo plazo son asociados con bacteriemia e infección en el túnel o sitio de inserción.

4.     La enfermedad de base, así como la terapia citorreductiva, afecta profundamente la función fagocítica así como la inmunidad humoral y celular del paciente, aumentado por ende el riesgo de infección.

 

II) Protocolo de estudio.

 

1.     Se debe realizar un detallado interrogatorio y un exhaustivo examen físico al ingreso, y luego diariamente durante la hospitalización. Rx de tórax.

2.     Laboratorio: Glicemia, creatinina, ALT, AST, fosfatasas alcalinas, calcio, sodio, potasio, estudios de coagulación, orina, heces, si hay diarrea.

3.     Estudios bacteriológicos:

 

·         Hemocultivo: Se deben obtener 2 a 3 muestras de sangre previo al inicio de la antibioticoterapia. Si el paciente es portador de catéter central, debe tomarse una muestra en cada luz del catéter y una de una vena periférica.

·         Cultivos por aspiración o biopsia de cualquier sitio accesible sugestivo de infección.

·         Exudado faríngeo cuando hay evidencia de afectación.

·         Urocultivo al ingreso.

·         Coprocultivo: al ingreso, si el paciente tiene heces diarreicas; además debe solicitarse determinación de toxina para Clostridium difficile y estudio para bacterias como Shigella, Salmonella, Campylobacter, Aeromonas, Yersinia entre otras.

·         Además debe solicitarse estudio coproparasitológico para descartar helmintos y protozoarios causantes de diarrea.

·         Gasometría arterial.

·         El uso de técnicas de imágenes estaría indicada de acuerdo al juicio medico y clínica del paciente.

 

III) Protocolo de tratamiento.

 

Es importante aclarar que no existe un esquema específico, combinación de drogas o periodo de tratamiento especifico que pueda ser aplicado a todos los pacientes neutropénicos febriles.

 

Fundamentos de la terapia empírica: Debido al alto riesgo de infecciones que ponen en peligro de muerte al paciente con neutropenia febril, debe ser tratado con antibióticos de amplio espectro, bactericidas, por vía endovenosa y a las dosis máximas recomendadas de manera inmediata. (Ver anexo).

 

Monoterapia:

 

·         Cefalosporinas de tercera o cuarta generación (Ceftazidima, Cefoperazona-Sulbactam, Cefepime o

·         Imipenem/Cilastatina o Meropenem.

 

Puede requerirse la adición de otros antibióticos en el curso del tratamiento con estas drogas, mas aun si consideramos que usualmente ellas no proveen cobertura contra el Estafilococos aureus meticilin-resistente, Estafilococos coagulasa negativo, Enterococos Vancomicino-sensible o resistentes, y algunas cepas de Streptococcus pneumoniae y Streptococcus viridans.