Ventilación por volumen versus ventilación por presión en cirugía torácica electiva.

Yasmany Benavides Pérez.*

Liz Lourdes Román García.*

Raimary Hernández Aparicio.*

Ariadna Hernández Pérez.*

Frangel Arias Sánchez**

* Estudiante de quinto año de medicina. Alumno ayudante de Anestesiología y Reanimación.

** Alumno Interno de medicina. Alumno ayudante de Cirugía General.

Tutores: Dra. Sonia López Mojena.*

Dra. Sergio Orizondo Pajón.**

Dra. Mónica Morúa – Delgado Varela. ***

* Especialista en primer grado en Anestesiología y Reanimación.

** Especialista en primer grado en Anestesiología y Reanimación. Profesor auxiliar.

*** Especialista en primer grado en Anestesiología y Reanimación. Profesora auxiliar. Máster en Urgencias Médica.

Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Facultad de Ciencias Médicas “Doctor Salvador Allende”. Hospital Clínico- Quirúrgico- Docente “Doctor Salvador Allende”. Ciudad de La Habana 2009.

Resumen

Se realizó estudio experimental, comparativo y prospectivo en el servicio de anestesiología del Hospital “Doctor Salvador Allende” entre Febrero de 2005 y Enero de 2008 para comparar la ventilación controlada por volumen (VCV) con dos estrategias de ventilación controlada por presión (VCP) durante la ventilación unipulmonar (VUP) en cirugía torácica. De 100 pacientes se seleccionaron 75 sometidos a cirugía torácica divididos en tres grupos. Se comparó la Presión Arterial de Oxígeno, Saturación Arterial de Oxígeno, Shunt Intrapulmonar, Presión Pico, Meseta y episodios de desaturación a los 30 minutos de la ventilación unipulmonar. La Presión Arterial de Oxígeno alcanzó valores similares en los Grupos I y II, disminuyendo en III, y la presión en la vía aérea fue menor con Ventilación Controlada por Presión. Concluyendo que la Ventilación Controlada por Presión ¨per sé¨ no mejoró la oxigenación durante la ventilación unipulmonar, pero permitió alcanzar menores presiones en la vía aérea.

Palabras clave: Ventilación Controlada por Volumen, Ventilación Controlada por Presión y Ventilación unipulmonar.

Introducción

La aplicación de técnicas de avanzada en el tratamiento del dolor postoperatorio y el desarrollo de las técnicas de ventilación unipulmonar (VUP), son los principales responsables de los cambios que se han producido en la anestesia para cirugía torácica en los últimos años. (1)

El pulmón operado es intencionalmente colapsado para mejorar la exposición quirúrgica, mientras la oxigenación es mantenida por la ventilación de un solo pulmón, constituyendo un gran reto para los anestesiólogos en mantenimiento de una adecuada oxigenación arterial durante el proceder.

La Ventilación Controlada por Volumen (VCV) es el modo de ventilación más comúnmente utilizado en pacientes sometidos a anestesia con ventilación unipulmonar. Altos Volúmenes tidálicos de 10 -12 ml x kg han sido tradicionalmente utilizados en el pulmón dependiente con el objetivo de minimizar el efecto deletéreo sobre la oxigenación arterial, pero un incremento de las presiones en las vías aéreas, como resultado de sobredistensión alveolar, pueden ser observadas con efectos perjudiciales sobre la misma. Si estas son excesivas, las resistencia vascular del pulmón ventilado puede incrementarse debido a la compresión de los vasos intraalveolares y afectar a la vasoconstricción pulmonar hipóxica, al derivar el flujo sanguíneo hacia el pulmón no ventilado, incrementando por tanto la fracción de shunt intrapulmonar y empeorando la oxigenación (2;3). Altos volúmenes corrientes pueden también ocasionar barotrauma en el pulmón dependiente (3).

Se han invocado a las altas presiones ventilatorias intraoperatorias como uno de los factores predictores independientes de lesión pulmonar aguda después de cirugía pulmonar (3); Licker describió dos tipos de lesión pulmonar después de una resección pulmonar; ALI (Acute Lung Injury) primario que aparece entre el 0 y 3 días después de la cirugía y se relacionó con los siguientes factores de riesgo independientes: abuso crónico de alcohol, neumonectomía, administración excesiva de líquidos y altas presiones ventilatorias intraoperatorias siendo este uno de los parámetros que más nos ocupa en nuestro estudio.

El ALI secundario es aquel que apareció en el período comprendido entre 3 y 12 días posteriores a la resección pulmonar y se asoció con bronconeumonía, fístula broncopulmonar y aspiración gástrica (4).

Con el objetivo de evitar las altas presiones en la vía aérea los anestesiólogos podemos ventilar el pulmón dependiente con menores volúmenes tidálicos y mayores frecuencias respiratorias durante la ventilación unipulmonar (VUP), como ha sido propuesto recientemente por algunos autores. Sin embargo se ha demostrado que menores volúmenes corrientes predisponen a la inestabilidad alveolar y al desarrollo de atelectasia y al deterioro de la oxigenación (5).

 La utilización de altos o bajos volúmenes tidálicos durante la ventilación unipulmonar (VUP) para cirugía torácica constituye un tema de debate en la actualidad.

La ventilación controlada por presión es un modo de ventilación ampliamente utilizado en el fallo respiratorio severo, demostrando que mejora la oxigenación arterial y disminuye las presiones en las vías aéreas (6,7). Se ha sugerido que la ventilación controlada por presión (VCP) mejora la oxigenación arteria durante ventilación unipulmonar (VUP) comparado con la ventilación controlada por volumen (VCV) más ampliamente usada. Esto se atribuye al flujo inspiratorio desacelerado que distribuye rápidamente el gas alveolar para posteriormente ir disminuyendo la velocidad, provocando estos efectos una mejor homogeneidad en la distribución de la ventilación pulmonar, mejorando la relación ventilación perfusión (V/Q)(6). El uso de ventilación controlada por presión (VCP) durante ventilación unipulmonar (VUP) reduce el shunt intrapulmonar y las presiones pico en la vía aérea, limitando el riesgo de barotrauma. A pesar de estos beneficios potenciales, el uso de ventilación controlada por presión (VCP) en pacientes con distress respiratorio del adulto (ARDS) no mejoró la oxigenación arterial comparada con ventilación controlada por volumen (VCV) (7).