Proctocolitis Crónica por Radiación. Presentación de un Caso Clínico – Endoscópico.

Dr. Jorge Serra Colina. Especialista de 1^er grado en Medicina General Integral. Residente de 2º Año de Gastroenterología.

Dr. Carlos Miguel Pino Torrens. Especialista de 1^er grado en Gastroenterología. Profesor Instructor.

República Bolivariana de Venezuela. Misión Medica Cubana. Puerto Ordaz. Estado Bolívar. Centro Médico Diagnóstico de Alta Tecnología: Cubo Rojo.

Introducción

La colitis por radiación o actínica, se puede definir como las lesiones sintomáticas del colon, que se producen durante o después del tratamiento con radioterapia, los segmentos del intestino grueso que mas se afectan son el recto y el sigma. ¹

La colitis por radiación, es una complicación infrecuente de la radioterapia.¹ Esta patología puede aparecer cuando se emplea la radioterapia en el tratamiento de tumores malignos localizados en la pelvis, se observa en aquellos pacientes que hayan recibido 3000 rad. o dosis superiores. ¹

La extensión del daño intestinal depende del campo de exposición, de la dosis, y del tipo de radiación (rayos X, gamma, neutrones o protones). ⁴

Su incidencia es difícil de precisar debido a las diferentes definiciones, tiempos de seguimiento variables, dosis de radiación administrada, equipo utilizado y uso de agentes citoprotectores, esta no supera el 5 – 10% de los pacientes sometidos a radioterapia. ¹ Otros autores estiman que es entre el 2 – 16%. (3, 14). Mientras que con braquiterapia oscila entre el 8% a 13% (3,14).

Respecto a la fisiopatología, se sabe que el daño por radiación se inicia con disrupciones en el ácido desoxirribonucleico (ADN) y en las membranas intracelulares. Subsecuentemente los cambios en las células, tejidos y órganos dependen de la extensión de estas lesiones moleculares y de los mecanismos para repararlos. Algunas de estas roturas son suficientemente importantes para inducir genes mutantes. Si estos genes mutantes pertenecen a los genes de regulación del ciclo celular pueden llevar a una transformación maligna. El daño grave de la molécula de ADN se traduce en incapacidad de división con la consecuente muerte celular. ^{3, 5}

Las células son más sensibles a la radiación en la fase de mitosis, mientras que la mayor resistencia se alcanza en la fase de síntesis de DNA. De esta forma, y debido a que las distintas células se encuentran en distintas fases del ciclo, sólo algunas de ellas mueren tras una dosis de radiación; de ahí la importancia de un período de descanso entre dos radiaciones para facilitar la regeneración de la mucosa intestinal. La sensibilidad a la radiación es mayor cuanto mayor es el índice mitótico de un tejido. Esto explica por qué los síntomas tras radiación dependen inicialmente de la lesión del epitelio, que son de división rápida, mientras que el efecto a largo plazo es secundario al daño sobre células de división lenta, como el endotelio vascular o el tejido conectivo. ⁴

En relación al cuadro clínico, la lesión rádica aguda se manifiesta en forma de diarrea, tenesmo, urgencia defecatoria y, poco frecuentemente, hemorragia. Estos síntomas suelen resolverse sin tratamiento específico en un plazo de dos a seis meses.

La clínica de la lesión rádica crónica aparece mayoritariamente entre los 9 y 14 meses tras acabar el tratamiento, aunque hay casos descritos de inicio más tardío. Se presenta en forma de diarrea, dolor rectal, tenesmo, oclusión intestinal, perforación, absceso y, menos frecuentemente, incontinencia. Aunque la clínica más grave es la rectorragia.

Ante un paciente con proctitis rádica crónica es fundamental descartar la recidiva del tumor primario y la aparición de tumores de novo inducidos por la radiación. El TAC y la RMN son útiles en el diagnóstico de la recidiva tumoral o aparición de neoplasias de novo. ¹⁴

La radioterapia pélvica produce en el colon dos tipos de lesiones, una aguda y una crónica. ¹

• Proctocolitis aguda: Los síntomas aparecen hacia la mitad de la segunda semana de tratamiento, con diarrea y tenesmo rectal. En esta fase los hallazgos Endoscópicos son inespecíficos con una mucosa directamente inflamada, menos brillante con perdida de vasos. Esta forma de colitis es autolimitada. Lo que hace que en la mayoría de los casos, al ser algo esperado, no se demande la realización de colonoscopía para establecer el diagnostico. ¹

• Proctocolitis crónica: Es la forma que con mayor frecuencia llega al gastroenterólogo para establecer el diagnostico de un cuadro de diarrea crónica. Debido a que el periodo de latencia entre la administración de la radioterapia y la aparición de los síntomas puede ser desde 6 meses hasta varios años obliga a descartar la existencia de otras patologías que produzcan los mismos síntomas.

Este tipo de colitis es consecuencia de la endarteritis que llega a originar trombosis y posteriores infartos de la mucosa La isquemia localizada origina ulceraciones superficiales que rara vez se hacen profundas, mostrándose la mucosa circundante edematosa.^{1, 4} En la proctitis, la colonoscopía muestra una mucosa pálida con friabilidad y lesiones telangiectásicas características, por lo general múltiples. ¹²; si las ulceras se hacen muy profundas pueden llegar a perforarse, aunque no es usual. Cuando el proceso evoluciona hacia la curación no es extraño el desarrollo de estenosis. ¹

La confirmación diagnóstica de la lesión rádica crónica, se realiza por endoscopia en la que encontramos como dijimos anteriormente una mucosa friable con telangiectasias y úlceras que pueden ser múltiples, grandes y serpiginosas. La afectación suele ser continua. La anatomía patológica no es diagnóstica, pero ayuda a excluir otras causas de proctitis como las infecciosas o la enfermedad inflamatoria intestinal. ¹⁴

Caso Clínico

MC: Diarreas y trastornos dispépticos.

HEA: Paciente LA, femenina, de 58 años de edad, que viene remitida de un consultorio medico de barrio adentro, con antecedentes patológicos personales de haber presentado un cáncer cervicouterino, razón por la cual recibió tratamiento con radioterapia hace años, según refiere hace mas menos 4 años, además presenta una histerectomía anterior. Ahora acude a la consulta refiriendo sintomatología digestiva baja, dice que presenta diarreas con moco, que a veces se acompaña de dolor rectal. También refiere sintomatología digestiva alta, en forma de trastornos dispépticos, unido a una anemia y ligera pérdida de peso. Por lo que se le realiza estudio endoscópico del tracto digestivo superior e inferior.