Otitis media aguda. Tratamiento sintomatico vs tratamiento antibiotico .3
Epidemiología
La otitis media aguda (OMA) es una de las enfermedades más frecuentes en lactancia y primera infancia. La mayor incidencia ocurre entre los 6 y 36 meses de vida y entre los 5 y 7 años de edad. A los 3 años, el 60% de los niños habrá tenido unos o más episodios de otitis media.
Factores De Riesgo 3
- Edad: La otitis media aguda (OMA) es una enfermedad de la infancia y de los primeros años de vida. El pico de incidencia se produce entre los 6 y 18 meses. Es improbable que los niños que no registran episodios de otitis media aguda (OMA) en sus primeros 3 años tengan enfermedad posterior severa o recurrente. Las razones de la incidencia en las épocas tempranas de la vida están relacionadas, probablemente, con la maduración anatómica, fisiológica e inmunológica. Se debe tener en cuenta que la edad en la cual aparece el primer episodio de otitis media aguda (OMA) es de suma importancia para la patología recurrente. La edad del primer episodio está relacionada con el riesgo de uno o más episodios de otitis media aguda (OMA) en los 12 meses posteriores al diagnóstico inicial. En un estudio realizado en Boston, el pico de incidencia para el primer episodio de otitis media aguda (OMA) se produjo a los 6 meses de vida.
- Sexo: afecta más frecuentemente a los varones.
- Condiciones sociales: dentro de los factores de riesgo que se sugieren, se incluyen situaciones precarias de vivienda, condiciones sanitarias pobres, cuidado médico inadecuado y hacinamiento, entre otros hábitos.
- Guarderías: la frecuencia de infecciones respiratorias virales es alta durante los primeros años de vida. Los virus pueden permanecer infectivos por horas o días y transmitirse a través secreciones secas o materiales no porosos (juguetes). Estas condiciones provocan un aumento de las enfermedades epidémicas debidas a virus respiratorios.
- Infecciones respiratorias: es uno de los factores más importantes en la predisposición a la otitis media aguda (OMA). Aproximadamente el 50% de los niños con otitis media aguda (OMA) tienen una infección viral respiratoria concurrente.
- Variación estacional: los picos de episodios agudos de infecciones respiratorias durante el invierno coinciden con los mayores picos de otitis media aguda (OMA).
- Polución ambiental y cigarrillo: los fumadores pasivos y las personas expuestas a contaminación ambiental tienen mayor probabilidad de contraer otitis media aguda (OMA), debido a que sufren cambios fisiológicos y estructurales del tracto respiratorio.
- Factores genéticos: la predisposición genética para las infecciones del oído medio queda sugerida por el aumento de casos en familias con antecedentes de otitis media aguda (OMA).
- Lactancia materna: la lactancia materna ha sido identificada como uno de los factores más importantes en la prevención de infecciones respiratorias en la infancia. El amamantamiento otorga Ig A secretoria que impide la adherencia bacteriana. Por otra parte, el mayor desarrollo de la musculatura facial de los niños y la posición semivertical al ser amamantados disminuye la posibilidad de flujo de fluidos hacia el oído medio.
- Alteraciones en los mecanismos de defensa y enfermedades de base: un número importante de niños tiene alteraciones en los mecanismos de defensa, que incluyen cambios anatómicos (paladar hendido, fisura palatina, alteraciones craneofaciales), deficiencias inmunológicas congénitas o adquiridas (deficiencia de inmunoglobulinas, enfermedad granulomatosa crónica, HIV, diabetes) y presencia de enfermedades malignas.
Etiología
La microbiología de la otitis media aguda (OMA) ha sido definida por medio de cultivos de los fluidos obtenidos a través de la membrana timpánica. Las bacterias son aisladas del oído medio en alrededor del 70% de los casos. Los neumococos son los microorganismos más frecuentes (30 a 50%), H. influenzae entre un 20- 40% y M. catarrhalis entre un 10 y un 15% (Tabla 1). Otras etiologías bacterianas, como los estreptococos del grupo A, Staphylococcus aureus y los bacilos negativos son poco comunes en niños y adolescentes, pero son responsables del 25% de los casos de otitis media aguda (OMA) en recién nacidos. El 30% restante de las otitis media aguda (OMA) son virales (rhinovirus, VSR, influenza, parainfluenza).
En los últimos años, se ha observado un aumento en la resistencia del neumococo a la penicilina en los aislamientos de las vías respiratorias altas (30% en el oído medio, según datos del Hospital Garrahan). El H. influenzae en general es no tipificable, es decir, no capsulado, y produce betalactamasas en el 15% de los casos, mientras que el 80 al 90% de las cepas de Moraxella catarrhalis producen esas sustancias.
El uso de antibióticos (particularmente beta lactámicos) es el factor de mayor importancia en el desarrollo de resistencia antibiótica. 3
La resistencia antibacteriana observada en el Hospital Gutiérrez en 66 cepas de H. influenzae fue del 9% para ampicilina y del 16% para TMS, 61 de las cuales fueron no tipo b. En el Hospital Garrahan el 17,4% de los H. influenzae fueron B lactamasa (+).4
Tabla 1. Gérmenes hallados por punción aspiración de oído medio en otitis media aguda (OMA)
http://www. sap.org.ar/ staticfiles/ educacion/ consensos/ pedamb/ coniambo.htm
Fisiopatología
El oído medio es parte de un sistema que incluye en su zona anterior narinas, nasofaringe, trompas de Eustaquio y en la zona posterior las células mastoideas neumatizadas. Estas estructuras están recubiertas por epitelio respiratorio formado por células ciliadas, células secretoras de mucus y células capaces de secretar inmunoglobulinas locales.
Las vías clásicas de infección son la canalicular (a través del conducto auditivo externo, cuando existe perforación previa de membrana timpánica) y la tubárica.
La disfunción de la trompa de Eustaquio sería el factor más importante en la patogénesis de la enfermedad del oído medio. Ésta se abre en el espacio anterior del oído medio y conecta esta estructura con la nasofaringe Se encuentra cerrada normalmente en reposo y se abre con la deglución por la acción del tensor del velo del paladar. Cumple tres funciones fisiológicas con respecto al oído medio: protección del oído medio de las secreciones nasofaríngeas, drenaje de las secreciones producidas en oído medio hacia nasofaringe y regulación de presión en el oído medio. Cuando una de esas funciones está comprometida, el resultado puede ser el desarrollo de contenido líquido e infección, secundario a reflujo, aspiración o insuflación de bacterias desde nasofaringe hacia oído medio.
Una causa frecuente de disfunción es la obstrucción de la trompa. Esta puede ser funcional o mecánica. La obstrucción funcional es frecuente en lactantes, ya que el cartílago de sostén tubario es menor y más débil y la trompa es más horizontal y corta. A su vez, el músculo periestafilino que se contrae para producir la apertura intermitente de la trompa es menos eficiente antes de la pubertad.
La obstrucción mecánica puede ser extrínseca como las secundarias a tumores o hipertrofia adenoidea o intrínseca como la provocada por inflamación o alergia.
Otro factor importante en la producción de la infección del oído medio es la vulnerabilidad del niño a las infecciones recurrentes de las vías respiratorias superiores. Estas infecciones producen edema de la mucosa de la trompa de Eustaquio, que aumenta su disfunción. La hipertrofia reactiva del tejido linfoide, como el de la adenoides o el tejido del orificio de la trompa de Eustaquio, puede también obstruir la función de la trompa y crear una zona de inflamación, aumentando la adherencia bacteriana.