Hipertensión Arterial en pacientes pediátricos.

Yenier Jiménez Hernández.
Luivan Guzman Becerra.
Anabel Monzón Rosado.
Yanet Pintado Machado.
Manuel Padilla Romero.

Universidad de las Ciencias Médicas de Cienfuegos “Dr. Raúl Dorticós Torrado”

Resumen:

Se realiza una revisión bibliográfica sobre hipertensión arterial en pacientes pediátricos. La relación entre la Hipertensión Arterial del niño y del adulto no está bien definida; se le da actualmente mucha importancia a los valores genéticos. La relación hereditaria fue resaltada a comienzos de este siglo. En diversos estudios se demuestran que los valores sistólicos/diastólicos se elevan desde el nacimiento a la adolescencia y mucho más rápidamente en la edad prepúber. La prevalencia de la hipertensión arterial (HTA) infantil no está claramente definida, se publican cifras entre 2 a 3% de la población menor de 18 años. Al igual que en los adultos, la hipertensión arterial (HTA) se clasifica en esencial o secundaria, y aguda ó crónica.

Palabras Clave: Hipertensión arterial; niñez y adolescencia; factores de riesgo; cuadro clínico; tratamiento.


Introducción:

Definición

La presión arterial (PA) normal se define como la presión promedio sistólica y/o diastólica por debajo del percentil 90 para la edad y género. La presión arterial (PA) normal alta es la presión arterial sistólica (PAS) y presión arterial diastólica (PAD) promedio por encima del percentil 90, pero menor al percentil 95. La hipertensión arterial (HTA) se define como la presión arterial sistólica (PAS) y/o presión arterial diastólica (PAD) igual o por sobre el percentil 95 tomada en 3 ocasiones separadas, como mínimo. La hipertensión arterial (HTA) grave es aquella en que las cifras de presión arterial sistólica (PAS) y/o presión arterial diastólica (PAD) son iguales o mayores al percentil 99. El primer paso para medir la presión arterial (PA) en un niño es obtener su talla, determinando el percentil en base a los estándares nacionales. Se procede luego a tomar la presión arterial (PA) repetidas veces, ya que las cifras de este modo tienden a disminuir por el acostumbramiento del niño al método, con la consiguiente disminución de la ansiedad, y también por el fenómeno estadístico de la regresión hacia la media. Usando este método se reduce el sobre diagnóstico de hipertensión arterial (HTA) en niños más altos y el subdiagnóstico en los más bajos. Se define la hipertensión arterial como la presión sanguínea por encima del percentil 95% para la edad y sexo demostrada en tres mediciones subsecuentes, tomadas en adecuadas condiciones, en horas de descanso o actividad y con el manguito adecuado. Tiene influencia la posición del niño, el grado emocional y la temperatura ambiente.

La relación entre la Hipertensión Arterial del niño y del adulto no está bien definida; se le da actualmente mucha importancia a los valores genéticos. La relación hereditaria fue resaltada a comienzos de este siglo ^1,2,3. Actualmente se dice que el factor genético tiene un 61% de responsabilidad y los factores ambientales un 39%. Schieken ⁴ manifiesta que existe mayor concordancia de la hipertensión arterial sistémica entre gemelos monocigóticos que entre los dicigotos. Actualmente existen dos teorías prevalentes en relación a la genética: la primera es que la hipertensión es causada por un gen simple. La segunda explicación es que la hipertensión resulta de una o más anormalidades dentro de una compleja interrelación entre el sistema de transporte electrolítico y el mecanismo de control simpático; uno o ambos pueden tener anormalidades; asimismo Schieken4 afirma que el curso de la hipertensión sistólica tiene relación con la masa corporal, no así la presión diastólica que es independiente. Calderón 5 observa que entre los mecanismos hereditarios en relación a la presión sanguínea están: el transporte de la membrana eritrocitaria, la secreción de la calicreína y los valores plasmáticos de haptoglobulina.

En diversos estudios se demuestran que los valores sistólicos/diastólicos se elevan desde el nacimiento a la adolescencia y mucho más rápidamente en la edad prepúber. Los factores de obesidad e ingesta de sodio son predominantes. En investigaciones con ratas se demostró que la dieta hipersódica iniciada a edades tempranas de la vida es nociva. Ellison y col6 demostraron que a mayor restricción de sodio más rápidamente desciende la presión arterial. Hoffman y col7 comprobaron valores de presión más bajos en lactantes menores de 6 meses con una menor ingesta de sodio desde el periodo neonatal.

La prevalencia de la hipertensión arterial (HTA) infantil no está claramente definida, se publican cifras entre 2 a 3% de la población menor de 18 años. Al igual que en los adultos, la hipertensión arterial (HTA) se clasifica en esencial o secundaria, y aguda ó crónica. La mayoría tienen un aumento moderado de la presión arterial (PA) y se los ubica como hipertensión arterial (HTA) esencial. El 10% presenta presión arterial (PA) más elevada y caen en el rubro de hipertensión arterial (HTA) secundaria. En este grupo, el 80 a 90% de los niños tienen como causa una enfermedad renal, un 10% renovascular y un 5% coartación aórtica. Mientras más pequeño es el niño, mayor es la probabilidad que su hipertensión arterial (HTA) sea secundaria. Las causas de hipertensión arterial (HTA) varían según la edad. En el recién nacido, las causas más frecuentes, en orden de importancia, son: trombosis de arteria renal, coartación de la aorta, displasia renal y riñones poliquísticos. En los niños de 1 a 5 años, las enfermedades del parénquima renal, coartación aórtica y estenosis de la arteria renal. En los de 6 a 10 años, estenosis arterial renal, enfermedad del parénquima renal e hipertensión arterial (HTA) esencial. En los adolescentes es la hipertensión arterial (HTA) esencial, seguida por las enfermedades del parénquima renal.

Factores de riesgo

Aunque la incidencia general de hipertensión arterial (HTA) en niños es baja, un número mayor hoy son identificados como poseedores de factores de riesgo genético ó metabólico para una futura presión arterial (PA) elevada, lo que hace mandatario sean conocidas y manejados por el pediatra para aplicar medidas cuando todavía el niño está normotenso, previniendo la aparición de la hipertensión arterial (HTA) o, por último, retardándola lo más posible.

Cuando ambos padres son hipertensos, el 50% de los hijos heredará la condición. Si uno sólo lo es, la cifra cae al 33%. Se ha relacionado la elevación de la presión arterial (PA) con la resistencia a la insulina. El 40% de los pacientes hipertensos tienen hiperinsulinemia. Se han detectado niveles elevados de insulina en escolares y adolescentes obesos asociados a sensibilidad al sodio y aumento de la reactividad vascular, ambos efectos reversibles con la reducción del peso.

La presión arterial sistólica (PAS) se correlaciona inversamente con el peso de nacimiento, comenzando en la primera década de la vida, esta relación aumenta con la edad. La tendencia de los niños de bajo peso de nacimiento a hacer hipertensión arterial (HTA) estaría asociada a una resistencia a la insulina, a hiperlipidemia y a la presencia de catecolaminas que estimularían la angiotensina II. Los individuos que nacen con bajo peso tienen ocho veces más alterado el test de tolerancia a la glucosa que los recién nacidos con peso normal. La alteración del metabolismo glucosa-insulina reduce la tasa de crecimiento fetal, lo que se traduce en bajo peso de nacimiento. La relación hipertensión arterial (HTA)-bajo peso de nacimiento es mayor si además hay un aumento en el tamaño de la placenta. Numerosos experimentos en animales han demostrado que la desnutrición en períodos de rápido crecimiento en edades tempranas pueden cambiar permanentemente las estructuras y fisiología de un grupo de órganos y tejidos. Este fenómeno se conoce como "programación".

Las investigaciones sobre el medio ambiente que favorecen la hipertensión arterial (HTA) en el adulto, se han radicado fuertemente en el consumo de sal. Un estudio cooperativo internacional de 52 centros concluyó que la reducción de ingesta diaria de sodio de 170 mmol a 70 mmol producía un descenso de 2 mmHg en la presión arterial sistólica (PAS).