Durante cada ciclo menstrual una célula germinativa madura dentro de un huevo conocido como óvulo, que a su vez está dentro de un folículo o quiste. Mientras madura el huevo, el ovario produce estrógenos. El folículo o quiste está cubierto por el epitelio, que en otra ocasión fue el mesotelio. Al producirse la ovulación el folículo se rompe y sale el óvulo. El remanente del folículo produce progesterona y es el llamado cuerpo lúteo. La cobertura epitelial es la que se transforma en cáncer de ovario epitelial; de las células germinales se derivan los tumores de las células germinales, y de las células productoras de esteroides, se forman los tumores de las células estromales. (2,3)

Hasta la fecha se desconocen los factores etiológicos del cáncer de ovario, aunque se plantea que, en el ámbito celular, es el resultado de la acumulación de múltiples defectos genéticos menores, aunque este resultado, o los mecanismos no se han determinado. Los estudios epidemiológicos han permitido enunciar tres teorías con respecto a las causas de esta enfermedad:

* La división celular ininterrumpida y la continua regeneración del epitelio ovárico con cada ovulación, proporcionan la oportunidad para una mutación y transformación maligna por la estimulación de los ovarios por hormonas gonadotrópicas, que de forma mantenida pueden inducir a la malignización.
* La exposición de los ovarios a diferentes agentes carcinogenéticos.
* Los eventos moleculares que dirigen el cáncer epitelial de ovario son desconocidos.

Los estudios epidemiológicos han identificado un número de factores que pueden incrementar el riesgo de cáncer de ovario:

• El cáncer de ovario es una enfermedad de la 6ta y 7ma década de la vida, son más frecuentes en las mujeres postmenopáusicas, y entre los 50 y 75 años. Su incidencia aumenta con la edad con un pico de 54 x 100 000 habitantes en mujeres entre 75 y 79 años de edad, es infrecuente en mujeres por debajo de 40 años. Las mujeres mayores tienen el riesgo más alto. De hecho, la supervivencia a los 5 años para mujeres por debajo de 45 años de edad es del 70%, comparada con 20% en mujeres por encima de 75 años. (6-9)

• Aparentemente hay una alta incidencia de cáncer de ovario junto con el cáncer de mama, sincrónicos o metacrónicos, y con cáncer de colon en las pacientes del síndrome de Lynch II. Estos síndromes parece que tienen un origen autosómico dominante. La asociación entre el cáncer de ovario y de colon es bidireccional, aunque en muchas ocasiones, cuando el primer tumor es el de ovario, la paciente no sobrevive lo suficiente para desarrollar el cáncer de colon. (11-13,14-16)

• Usar medicamentos de fertilidad, como el clomifeno, también puede aumentar el riesgo de una mujer de desarrollar este tipo de cáncer, aunque esto es objeto de continúo debate. Sin embargo estudios controlados han demostrado consistentemente que el uso de contraceptivos orales presentan de 30-60% menos de posibilidad de generar cáncer de ovario. Otras hormonas incluyendo andrógenos y progesterona, también pueden tener un efecto etiológico en el cáncer de ovario. (17-20)

• Las mujeres que nunca han estado embarazadas, o que quedaron embarazadas por primera vez a la edad de 30 años o mayor, también tienen mayor riesgo. Una mujer que en algún momento de su vida sexual ha logrado un embarazo, tiene de 30-60% de menos riesgo de tener cáncer de ovario que aquellas que son nulíparas. En igual sentido los embarazos múltiples protegen del cáncer de ovario. Se ha planteado que ese mecanismo protector es debido a la apoptosis de las células superficiales del ovario durante el embarazo. Las anormalidades de la ovulación que reducen la posibilidad de una gestación es otro de los factores de riesgo del cáncer de ovario. La lactancia materna también es un factor que protege a la mujer del cáncer de ovario, aunque no existe una relación entre el tiempo de la lactancia y el riesgo. (22)

• Aproximadamente entre 5-10% de los cánceres de ovario son de origen familiar y se han identificado tres patrones hereditarios concretos: cáncer de ovario solo, cáncer de ovario y mama, y cáncer de ovario y colon. El riesgo más alto se presenta en mujeres que tienen dos o más familiares de primer grado con cáncer de ovario, tiene la posibilidad de 25-50%, que a lo largo de su vida adquiera cáncer de ovario. El hecho de que se pueda diagnosticar y prevenir, se ha convertido en el foco de investigaciones genéticas para diagnosticar las aberraciones y mutaciones de dos tipos de genes (BRCA1 y BRCA2) son genes tumores-supresores que actúan como regulador negativo del crecimiento del tumor. Las mujeres con el gen BRCA1 tienen un 45% de riesgo de por vida de desarrollar la enfermedad. Las que tienen el gen BRCA2 tienen un 25% de riesgo. Hay pruebas sanguíneas para detectar si una mujer tiene uno de estos genes. Las mujeres que tienen uno de estos genes deben consultar a un consejero de genética para obtener más información sobre su riesgo de desarrollar cáncer. Una vigilancia y un screening, particularmente con ultrasonido transvaginal y el biomarcador Ca-125, son empleados con frecuencia. Algo novedoso es que se ha demostrado que el efecto protector de los contraceptivos orales se debe a que evita las mutaciones de los genes BRCA 1 y BRCA-2. (23, 24, 26-28)

• Los vínculos entre el cáncer ovárico y el uso de talco, exposición a los asbestos, dieta alta en grasas y la infección de paperas en la infancia causan controversia y definitivamente no han sido comprobados, y se han reportado estudios que le restan importancia (29)

Una mujer puede tener algunos o todos estos factores de riesgo y nunca desarrollar cáncer de ovario. Asimismo, una mujer sin factores de riesgo conocidos puede desarrollarlo. Todas las mujeres deben conocer los síntomas del cáncer de ovario e informarlos a sus médicos.

Los síntomas del cáncer ovárico son con frecuencia vagos e inespecíficos, razón por la cual las mujeres y los médicos generalmente los atribuyen a otras afecciones más comunes. Para el momento en que el cáncer es diagnosticado, el tumor se ha extendido mas allá de los ovarios, desafortunadamente, el examen ginecológico, anal, citología vaginal y cervical, son de uso limitado para el diagnóstico, y además no es fácil crear un sistema de detección precoz.

El diagnóstico oportuno es difícil, requiere de mucha agudeza clínica y una metodología adecuada para la realización de un buen estudio de la paciente, que muchas veces es asintomático. (30)

No existe una buena prueba para detectar el cáncer de ovario. Por este motivo, no se recomienda realizar pruebas de detección rutinarias del cáncer de ovario. Cuando el tumor está confinado al ovario, se hace por palpación de una masa anexial asintomática, durante un examen ginecológico de rutina. Sin embargo la gran mayoría de estas masas anexiales no son malignas excepto en la adolescente y en la mujer postmenopáusica, donde ofrecen una alta posibilidad de tener un tumor maligno, y la exploración quirúrgica está indicada. Al no existir un consenso en relación con la frecuencia en que debe realizarse, mientras más frecuente se realice el examen de la pelvis es mucho mejor y debe ser la recomendación para mujeres que pasan de 40 años (30,31)

En la mayoría de las pacientes (75-85%), el diagnóstico se realiza al mismo tiempo que la enfermedad ha progresado a la cavidad peritoneal.

Las señales de alerta pueden incluir:

Dolor o presión en el área pélvica o la espalda, Indigestión, gas e hinchazón sin explicación; sangrado vaginal fuera de lo normal, síntoma tardío y frecuente en la premenopausia. Dolor o hinchazón del abdomen, aumento del tamaño abdominal. Aumento de la sensación de tener que orinar o cambios de los hábitos intestinales. Sentirse cansada y pérdida de peso (31-33)

Las pacientes que consultan por los síntomas antes señalados, y que a posteriori son diagnosticadas de un tumor maligno de ovario, pueden presentar algunos de los signos siguientes a la exploración física:

• Signos directos o indirectos de ascitis. Tumoración pélvica, que con frecuencia se palpa por encima del pubis. Tumoración anexial al tacto vaginal bimanual. Adenomegalias inguinales, cuando hay afectación importante del peritoneo, del ligamento redondo y plica vésico-uterina. Signos directos o indirectos de derrame pleural. Aumento del tamaño de las vísceras abdominales, sobre todo en estadios avanzados.

• Otros hallazgos menos frecuentes son: Fondo de saco vaginal ocupado o infiltrado, edema en miembros inferiores y pérdida de peso como resultado del síndrome general provocado por el tumor. (31-33)