Diagnóstico y clasificación del dolor torácico

Agustín Míguez Burgos. D. U. Enfermería FREMAP CIUDAD JARDÍN. Sevilla.

Damián Muñoz Simarro. D. U. Enfermería D.C.C.U. Distrito Sevilla.

Susana Tello Pérez.

RESUMEN

El dolor torácico agudo no traumático hace referencia a todo dolor significativo de tórax, de más de unos segundos de duración, sin aparente relación con un traumatismo ni lesiones visibles o palpables en el tórax.

El objetivo ante un paciente con dolor torácico es realizar una rápida evaluación, para descartar la cardiopatía isquémica como fuente del dolor debido al riesgo vital de estos pacientes y al tratamiento específico que necesitan. Tras la primera evaluación y la consecuente clasificación y diagnóstico se procederá al inicio de su asistencia y traslado a la unidad asistencial adecuada donde pueda recibir tratamiento definitivo si es necesario.

Existe una larga lista de entidades responsables de dolor a este nivel, las más frecuentes las enumeraremos en el artículo.

En cuanto al tratamiento, lo debemos enfocar de forma individualizada según las necesidades clínicas del paciente e ir avanzando escalonadamente en las distintas opciones terapéuticas si así lo requiriese la situación

PALABRAS CLAVE

Dolor torácico, Diagnóstico diferencial, Cardiopatía isquémica, Tratamiento, Paciente

1. DEFINICIÓN Y CARACTERÍSTICAS GENERALES

El dolor torácico es una causa frecuente de consulta urgente porque quien lo padece piensa en primer lugar en la posibilidad de que se trate de una angina de pecho o IAM, lo cual a su vez constituye un factor más de ansiedad y angustia para el paciente que lo sufre. Representa un reto para el médico dada la multiplicidad de estructuras que pueden originarlo, su elevada frecuencia como motivo de consulta y el hecho de que sea el síntoma guía en la forma de presentación de enfermedades graves, potencialmente mortales, que precisan atención urgente. Ningún examen complementario puede sustituir a la sospecha diagnóstica que ofrecen la anamnesis y exploración físicas.

El diagnóstico de dolor torácico va a incluir las siguientes entradas según el CIE-9:

786.50 - Dolor torácico, sin especificar.
786.51 - Dolor precordial
786.52 - Respiración dolorosa (Dolor de la pared torácica anterior, pleurodinia).
786.59 - Otros dolores torácicos (Incomodidad, opresión, presión en el pecho). Excluye dolor de mama.

El objetivo ante un paciente con dolor torácico es realizar una rápida evaluación, para descartar la cardiopatía isquémica como fuente del dolor debido al riesgo vital de estos pacientes y al tratamiento específico que necesitan. Tras la primera evaluación, se procederá al inicio de su asistencia y traslado rápido y adecuado a la unidad asistencial adecuada donde pueda recibir tratamiento definitivo si es necesario.

2. ANAMNESIS, EXPLORACIÓN FÍSICA Y CLASIFICACIÓN POR PERFILES.

En la anamnesis es importante recoger la sintomatología que presenta el paciente, caracterizando el dolor y los síntomas acompañantes, y los antecedentes familiares y personales para elaborar un contexto clínico-epidemiológico en el que interpretar esa sintomatología. En muchas ocasiones el diagnóstico resulta sencillo sólo con la historia clínica bien dirigida, analizando además la personalidad del paciente, contexto familiar, social y laboral. Otras veces es complicado diagnosticar la causa ya que un gran número de patologías pueden producir dolor en esa zona debido a la inervación de la zona y a que el dolor visceral tiene cualidades muy parecidas independientemente del órgano afectado.

En otras palabras, debemos tener un alto índice de sospecha de angina de pecho o infarto de miocardio en pacientes que refieran dolor torácico si tienen edad media o avanzada, agregan factores de riesgo vascular o, sobre todo, si ya han tenido un síndrome coronario previo (o están tomando medicación para ello).

Con la anamnesis podremos encuadrar el dolor en un “perfil” concreto, que constituye la forma de presentación típica de determinadas etiologías de dolor torácico. Aunque no siempre están presentes todas las características de un determinado perfil ni el que un paciente presente un perfil asegura el diagnóstico, por ello es precisa la evaluación del perfil con los antecedentes y pruebas complementarias básicas.

• Perfil isquémico: El paciente clásicamente refiere una opresión centrotorácica generalmente irradiada espalda, cuello, mandíbula y brazos, típicamente el izquierdo. Puede aparecer en reposo pero es muy sugestivo el dolor que se desencadena con el ejercicio físico y mejora con el reposo, aunque también el estrés emocional, frío o la ingesta copiosa son situaciones desencadenantes. Suele instaurarse y ceder de forma progresiva y durar entre 2 y 20 minutos generalmente, a no ser que se deba a un infarto agudo de miocardio (IAM), en cuyo caso el dolor persistirá durante más tiempo (no suele ser isquémico un dolor que dura segundos u horas o días). También es típico que se alivie con nitroglicerina sublingual pero no patognomónico, ya que otras causas de dolor torácico como el espasmo esofágico difuso o el dolor de origen psicógeno pueden responder igualmente.

• Perfil pleurítico: El dolor es punzante o lancinante, bien localizado (“a punta de dedo”) y aumenta con los movimientos respiratorios (inspiración profunda) y la tos. No se modifica con la palpación superficial. Suele traducir patología pleuropulmonar (neumonía, traqueobronquitis, tromboembolismo pulmonar (TEP), neumotórax o derrame pleural).

• Perfil pericárdico: El dolor es punzante, generalmente retroesternal, se acentúa con la tos, las respiraciones profundas o los cambios de postura (suele empeorar con el decúbito supino y aliviarse inclinando el torso hacia delante).

• Perfil de disección de aorta: Dolor retroesternal o interescapular muy intenso, máximo desde el inicio. El dolor puede migrar conforme la disección progresa.

• Perfil esofágico: Puede tener características indistinguibles del dolor de origen isquémico, incluso acompañarse de síntomas vegetativos y responder a la nitroglicerina sublingual. Sin embargo algunos datos que a veces ayudan a sospecharlo son su inicio durante o al final de una comida, sobre todo si se acompaña de disfagia o regurgitación de contenido gástrico, o su duración, habitualmente de horas, no de minutos. El hecho de que mejore con antiácidos no debe considerarse una prueba definitiva para atribuir origen esofágico.

• Perfil mecánico: Puede durar horas o días, típicamente aumenta con determinadas posturas o movimientos, la inspiración profunda y la palpación de la zona donde se localiza el dolor.

• Perfil psicógeno: Es característico que se trate de un dolor mal definido de localizaciones diversas y duración muy variable, si bien hay que tener en cuenta que puede imitar cualquier tipo de perfil, sobre todo en el caso de hipocondría, Síndrome de Munchausen o neurosis de renta. Suele acompañarse cuando se debe a crisis de pánico de palpitaciones, temblor, síntomas de hiperventilación (mareos, parestesias), nerviosismo, disnea y sudoración.