Las hepatopatías crónicas en el contexto latinoamericano.

MsC. Dr. Alfredo Arredondo Bruce. Especialista de Segundo grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar. Máster en Enfermedades Infecciosas. Hospital Amalia Simoni. Camagüey.

MsC. Gustavo Guerrero Jiménez. Especialista de Primer grado en Medicina Interna. Profesor Asistente. Máster en Enfermedades Infecciosas. Hospital Amalia Simoni. Camagüey.

Resumen

Introducción. Las enfermedades crónicas del hígado son una causa importante de mortalidad en los latinoamericanos. Los factores medioambientales, genéticos y conductuales así como las costumbres sociales y las actitudes inadecuadas acerca del cuidado de la salud entre este grupo social han surgido como preocupaciones importantes en la Medicina Asistencial.

Desarrollo. Se realiza una revisión de la epidemiología, la historia natural y la respuesta a la terapia de las enfermedades crónicas del hígado en los pacientes atendidos en la práctica médica diaria. La revisión cubre el hígado graso no alcohólico, las hepatitis virales B y C y la coinfección de hepatitis virales con el virus de inmunodeficiencia adquirida, cirrosis alcohólica, carcinoma hepatocelular, hepatitis autoinmune y la cirrosis biliar primaria.

Conclusiones. Para la mayoría de estas enfermedades, la población de origen hispano tiene una incidencia más alta y un modelo más agresivo y con los peores resultados terapéuticos. Los médicos de asistencia deben tener presente estos resultados en la atención de pacientes de origen hispano portadores de enfermedades crónicas del hígado.

Palabras clave: hepatopatía crónica; epidemiología; hispanos; terapéutica.

Abstract

Introduction. Chronic liver disease is a major cause of morbidity and mortality among Hispanic people living in the United States. Environmental, genetic, and behavioral factors, as well as socioeconomic and health care disparities among this ethnic group have emerged as important public health concerns.

Development. We review the epidemiology, natural history, and response to therapy of chronic liver disease in Hispanic patients. The review covers nonalcoholic fatty liver disease, viral hepatitis B and C, coinfection of viral hepatitis with human immunodeficiency virus, alcoholic cirrhosis, hepatocellular carcinoma, autoimmune hepatitis, and primary biliary cirrhosis.

Conclusions. For most of these disorders, the Hispanic population has a higher incidence and more aggressive pattern of disease and overall worse treatment outcomes than in the non-Hispanic white population. Clinicians should be aware of these differences in caring for Hispanic patients with chronic liver disease.

Keywords: chronic liver disease; Hispanic; epidemiology; therapy.

Introducción

La población hispana presenta el mayor y más rápido crecimiento entre los grupos minoritarios en los Estados Unidos. Actualmente, ellos comprenden el 15% de la población y se espera para el año 2050 sea el 30% de la población (1). En el Buró del Censo se clasifica al hispano como un grupo étnico que comprende como sinónimos los términos hispano, latino, latinoamericano y español. Las personas hispanas proceden de cualquier grupo racial y representan una población heterogénea con múltiples orígenes, culturas y fondo genético, incluyendo a las personas de origen mexicano, puertorriqueño, cubano, de América central o del sur u otra cultura de origen española.

Los mexicano-americanos comprenden el 65% de la población hispana, seguida por los de América central y del sur (17,4%), puertorriqueños (8,6%, sin incluir los 4.2 millones de personas que viven en la isla de Puerto Rico) y los cubano-americanos (4%) (1). La mayoría de las personas de origen hispano que vive en los Estados Unidos nació allí, y menos de un tercio de los hispanos que reside en los Estados Unidos son inmigrantes (2). Por término medio, las personas hispanas que viven en los Estados Unidos tienen un estado socioeconómico equivalente a los afroamericanos, pero las tasas de mortalidad son equivalentes a los blancos no hispanos (BNH), considerablemente mejor que los afroamericanos (3). Además, la esperanza de vida entre las personas hispanas es por término medio tres años mayor que en las personas blancas no hispanas. Estas características epidemiológicas unidas a un estado socioeconómico bajo, pero con resultados de salud global favorable conforman “la paradoja hispana” (3).

A pesar de una elevada supervivencia global, presentan un riesgo aumentado de enfermedades crónicas del hígado. Los datos del Centro de Estadísticas de Salud (2000-2006) identificaron a las enfermedades crónicas del hígado como la sexta causa más común de muerte en la población hispana (4). En contraste, las enfermedades del hígado no están incluidas entre las 10 primeras causas de muerte entre los blancos no hispanos (BNH) y los afroamericanos. La mortalidad de las hepatopatías crónicas en personas hispanas en los Estados Unidos es casi un 50% mayor que en los blancos no hispanos (BNH) (13,7 por 100.000 en las personas hispanas contra 9,2 en blancos no hispanos (BNH) y 7,5 en afroamericanos). (5)

Además, mientras la tasa de mortalidad por enfermedades del hígado ha declinado en la última década, esta tendencia no es evidente en la población de origen hispano (8). Estas diferencias étnicas permanecen muy mal entendidas, pero las variaciones observadas en los modelos conductuales, el acceso a los servicios de salud, en especial a especialistas calificados, y en las intervenciones terapéuticas adecuadas han propuesto una explicación potencial para estos resultados. (7,8)

Resultados

Los hispanos que viven en los Estados Unidos exhiben variaciones singulares en la epidemiología, historia natural, y respuesta a la terapéutica en las enfermedades crónicas del hígado. El hígado graso no alcohólico (HGNA) es la enfermedad hepática más frecuente en las personas hispanas seguidas por la hepatopatía alcohólica y las hepatitis virales C y B (9,10). Entre las personas hispanas, el carcinoma hepatocelular (CHC) presenta una alta incidencia y un peor pronóstico que en los blancos no hispanos (BNH) o los afroamericanos (11,12). Los datos referentes a las características etnicoespecíficas de enfermedades menos prevalentes, como la hepatitis autoinmune (HAI) y la colestasis, son muy limitados; sin embargo, se han encontrado características genéticas que predisponen a la mayor frecuencia y severidad de estas enfermedades en los hispanos.

Hígado graso no alcohólico (HGNA)

En la extensa literatura disponible sobre las hepatopatías en hispanos, el hígado graso no alcohólico (HGNA) se reconoce como la principal causa de elevación de las aminotransferasas, asociado a diferencias étnicas en el biotipo y las características bioquímicas y fisiológicas (13,14). Numerosos estudios han demostrado que el hígado graso no alcohólico (HGNA) es más frecuente en hispanos que en blancos no hispanos (BNH) o afroamericanos, independientemente de la edad y el género. La medición de triglicéridos en el hígado realizado por espectroscopia a través de resonancia magnética nuclear identificó hígado graso no alcohólico (HGNA) en un 45% de la población hispana, 1,4 veces más frecuente que en BNH y 1,9 veces más que en afroamericanos (9,15,16).

En un estudio con grupo cohorte, Williams et al (17) demostraron a través de biopsia hepática el predominio de hígado graso no alcohólico (HGNA) en hispanos en un 58,3%, seguido por caucásicos con un 44,4% y un 35,1% en los afroamericanos. (17)

La explicación más comúnmente aceptada para explicar estas variaciones epidemiológicas se basa en el predominio del síndrome metabólico en hispanos (18). Los datos obtenidos en el Estudio Nacional de la Salud y Nutrición (NHANES) indican el predominio del síndrome metabólico en la población hispana más que en la de blancos no hispanos (BNH) y afroamericanos (31,9%; 23,8% y 216%, respectivamente) (1,4). Además, la obesidad y la resistencia a la insulina, dos factores de riesgo importantes para el síndrome metabólico, marcan una correlación positiva con la esteatosis hepática en personas hispanas (18) al estar relacionada la resistencia a la insulina y a un aumento de la grasa intraperitoneal y hepática. (19)

Se han encontrado diferencias histológicas y serológicas en diferentes grupos étnicos portadores de hígado graso no alcohólico (HGNA), por ejemplo, un análisis retrospectivo de biopsias reveló que hispanos tenían una mayor frecuencia de cuerpos de Mallory, abalonamiento celular y una fibrosis más avanzada que los blancos no hispanos (BNH) y afroamericanos (16). Los hispanos también presentan mayores niveles de aminotransferasas debido a un mayor proceso inflamatorio. Además, la edad y el radio de aspartato aminotransferasa/alanina aminotransferasa > 1 son predictores independientes de fibrosis o cirrosis avanzada entre las personas hispanas. (20)

Aunque los factores de riesgo medioambientales son obvios, también se implican diferencias genéticas. Por ejemplo, un reciente estudio identificó un nuevo polimorfismo en un alelo específico (rs738409 G) que codifica la enzima patatin-like fosfolipasa, la cual contiene la proteína 3 (PNPLA3), también conocida como adiponutrin, que está asociada al volumen lipídico del hígado. Aunque los mecanismos por los que este alelo afecta el volumen de grasa hepática aún están sin elucidarse. Los pacientes homocigotos presentan una severidad histológica dos veces mayor que en los no portadores. Las personas hispanas presentan la más alta frecuencia de este polimorfismo (49%), seguido por los blancos no hispanos (BNH) (23%) y los afroamericanos (17%) (21).

En un informe subsecuente se demostró que este polimorfismo estaba presente en el 91% de personas hispanas y el 70% de personas BNH con hígado graso no alcohólico (HGNA) diagnosticados por biopsia (22). No se ha demostrado el valor de ninguna droga para el tratamiento del hígado graso no alcohólico (HGNA), y se han estudiado los sensibilizadores de la insulina, como el pioglitazone, y los antioxidantes, como la vitamina E, sin resultados fehacientes (23). La dirección actual se basa en la pérdida de peso, aumento de la actividad física y modificación de los factores de riesgo metabólicos (24,25). El único tratamiento definitivo para el hígado graso no alcohólico (HGNA) es el trasplante de hígado, sin embargo, no existen datos que comparen las diferencias étnicas en cuanto al rechazo del injerto o la supervivencia del paciente, la recurrencia o nuevo desarrollo de la enfermedad. (26)