Mieloma múltiple

Bagnarol Gsponer Daniel. Medico. Técnico Epidemiólogo, Promotor en salud.

Palabras clave: Mieloma Múltiple, insuficiencia renal, hipercalcemia, dolor lumbar, anemia, proteína M

Breve resumen:

El Mieloma Múltiple es una enfermedad hemato-oncológica de origen clonal caracterizada por la proliferación anormal de células plasmáticas que producen un reemplazo progresivo de las demás líneas hematopoyéticas en la médula ósea y en el 95% de los casos condicionan la producción aumentada de inmunoglobulinas defectuosas, predominantemente IgG e IgA, detectadas en suero como un pico monoclonal en el proteinograma por electroforesis. La enfermedad se presenta con una incidencia mayor en hombres, hacia la quinta a sexta década de la vida y es considerada hasta el momento como una entidad incurable cuyo tratamiento se enfoca a obtener el mayor tiempo de supervivencia libre de síntomas.


INTRODUCCIÓN:

El mieloma múltiple es una neoplasia de células plasmáticas que cursa con proliferación de plasmocitos tumorales en la médula ósea, hipergammaglobulinemia y daño de órgano blanco. Representa el 13% de las neoplasias hematológicas y su incidencia ha venido en ascenso constante en los últimos 30 años al mejorar las técnicas diagnósticas y al aumentar la esperanza de vida en la población general. La incidencia aumenta en forma progresiva con la edad. La edad media al diagnostico es de aproximadamente 70 años, 37% de los pacientes son menores de 65 años, el 26 % están entre los 65 y los 74 años y el 37% son mayores de 75 años. Es de predominio en el género masculino y en la raza negra en una relación de 2:1.

El hecho que se observe una tendencia a realizar el diagnóstico en pacientes con más de 55 años implica que los factores del medio ambiente puedan tener un efecto causal superior.

Las manifestaciones clínicas más comunes están relacionadas con el daño de órgano blanco, manifiestas en forma de anemia o pancitopenia, dolor óseo como síntoma más común en el 70% de los casos y fracturas patológicas. Suelen encontrarse otras expresiones derivadas de la hipercalcemia por daño óseo o asociadas a la insuficiencia renal, así mismo, el hallazgo de más de 3 g/dl de proteína monoclonal, más de 10% de plasmocitos en la médula ósea y el compromiso de dos órganos blancos en un año, manifestado por hipercalcemia, daño renal, anemia, lesiones óseas, manifestaciones derivadas de hiperviscosidad e infecciones bacterianas recurrentes, son considerados criterios clínicos para el diagnóstico oportuno de la enfermedad.

La estadificación de los pacientes con mieloma múltiple juega un papel importante para el tratamiento y pronóstico de la enfermedad; el sistema de estadificación propuesto por el International Staging System divide los pacientes en tres grupos de riesgo con base en los niveles de 2-microglobulina y de albúmina; Permitir clasificar al paciente por pronóstico, así la supervivencia global es de 62 meses para los pacientes en estadio temprano: I y IIA y de 29 meses para los pacientes en el estadio más avanzado: estadio IIB y estadio III.

En cuanto al tratamiento del mieloma múltiple, a pesar de que se considera una enfermedad incurable, la utilización de la quimioterapia de altas dosis seguida del trasplante autólogo de células progenitoras es considerada, en la actualidad, el tratamiento estándar.

GENERALIDADES:

El mieloma múltiple es una proliferación maligna de células plasmáticas, lo que da lugar a la producción elevada de inmunoglobulinas monoclonales que pueden ser identificadas en suero y orina mediante electroforesis de proteínas.

ETIOLOGÍA:

Se desconoce de manera cierta la etiología del mieloma y la naturaleza del estimulo que desencadena la proliferación plasmocitaria y correspondiente discrasia inmunoglobulínica. Algunos estudios subrayan la necesidad de evaluar los factores inmunogenéticos y exposiciones ambientales, incluyendo radiaciones y productos químicos (benceno, fármacos).
También cabe considerar la presencia de un estimulo antigénico mantenido, como acontece en algunos procesos crónicos (infecciones y enfermedades hepatobiliares). Es posible que estas circunstancias actúen produciendo una estimulación antigénica que alteraría la función inmunoreguladora, en especial, a partir de cierta edad.

FISIOPATOLOGÍA:

La causa es una proliferación progresiva no regulada de las células plasmáticas que se acumulan en la médula ósea. Estas células secretan inmunoglobulina (Ig) en exceso, por lo general: inmunoglobulina G (IgG) en el 53% de los casos, inmunoglobulina A (IgA) en el 21%, inmunoglobulina D (IgD) en el 2%, inmunoglobulina E (IgE) en el 0,1%. Solo en raras ocasiones en el 18% de los casos de cadenas ligeras solas. La proliferación del mieloma múltiple interfiere con la producción normal de células en la médula ósea y resulta por lo general en anemia. En algunas ocasiones se observa también leucopenia y trombocitopenia. Otra característica es que las células del mieloma múltiple secretan ciertas sustancias estimuladoras de los osteoclastos e inhibidoras de los osteoblastos que trae como consecuencia destrucción exagerada del tejido óseo con la subsiguiente fractura patológica. A veces la expansión de las lesiones de mieloma múltiple puede comprimir la médula espinal y producir efectos neurológicos. También hay una alta tasa de infecciones en estos pacientes. Tanto es así, que la primera manifestación de la enfermedad en el 25% de los pacientes son las infecciones recidivantes.

CUADRO CLÍNICO:

El dolor óseo es una de las manifestaciones más comunes de la enfermedad, se localiza preferentemente en la columna vertebral y en la parrilla costal, presenta características mecánicas y se exacerba con los movimientos y con la tos. Las fracturas patológicas se deben a la activación excesiva de los osteoclastos con la subsiguiente pérdida de tejido óseo, En ocasiones un dolor repentino y brusco, expresivo de una fractura patológica es la primera manifestación clínica de un mieloma previamente asintomático.

La compresión medular o de las raíces nerviosas es la complicación neurológica más frecuente del Mieloma Múltiple. La radiculopatía es la complicación más habitual y suele ser de localización lumbosacra. Otra forma de expresión puede ser el síndrome del túnel carpiano la cual es progresiva, distal, simétrica, y sensitivo motora con afección termoalgésica.

Se observan infecciones bacterianas recurrentes constituyendo la principal causa de morbilidad y mortalidad. Las más frecuentes son las afecciones pulmonares y las urinarias, siendo el neumococo el agente etiológico más común de las infecciones pulmonares, mientras que los bacilos Gram negativos lo son de las urinarias.

La insuficiencia renal (riñón de mieloma) se debe a la presencia de proteinuria de cadenas ligeras que precipitan en los túbulos renales, atrofia de las células epiteliales tubulares y a fibrosis intersticial. La hipercalcemia, que es el causante de la insuficiencia renal en el 50% de los casos, puede causar confusión, somnolencia, constipación, nauseas, polidipsia y poliuria.

Otra característica del cuadro son las hemorragias que se explican por la interferencia en los factores de coagulación y por disfunción plaquetaria.

PRUEBAS de LABORATORIO:

Anomalías proteicas: La hipoproteinemia aparece en la mayoría de los casos y es consecuencia de la síntesis excesiva de la inmunoglobulina (Ig) monoclonal por lo que en la electroforesis se reflejará en forma de una banda monoclonal en la región de las gammaglobulinas. Suele oscilar entre 80-120 g/l y condiciona el aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG), normalmente en más de 100 mm la primera hora. La Inmunoelectroforesis permite detectar el tipo de Inmunoglobulina aumentada y por inmunodifusión radial se cuantifica la concentración sérica de Inmunoglobulina monoclonal y proteína M. La proteína de Bence- Jones se encuentra aproximadamente en el 50% de los enfermos (mayor de 300mg/24 horas) en sangre y orina; hay hipergammaglobulinemia debido a la supresión de la síntesis de inmunoglobulinas normales. (Tabla 1)

Frotis de sangre periférica y análisis de química sanguínea: Suele haber anemia en el 80%, la misma es normocítica normocrómica. Los hematíes al hacer la extensión tienden a agruparse formando “pilas de moneda” (fenómeno de Rouleaux). La disminución de la cifra de los leucocitos y plaquetas no suele presentarse hasta que la enfermedad se encuentre en fase avanzada. El nitrógeno de urea, la creatinina, el ácido úrico están elevados en suero. La hipercalcemia se comprueba durante el curso de la enfermedad, al igual que la insuficiencia renal y síndrome de hiperviscosidad.