Reparación de Infarto de Miocardio con Implante intracoronario de Stems cells. Mejoría precoz  de  la Función Ventricular y la Isquemia (Primeros Reportes) Estudio Tecelcor “I”.

Resumen

Veinte pacientes que sufrieron Infarto de Miocardio Anterior extenso con 5h y hasta 72 horas de evolución fueron sometidos a PTCA primaria con Stent. La fracción de eyección ventriculografica oscilo entre el 21 al 30 %  y en correlación con la ecocardiografía  bidimensional. Entre los 7 y 12 dias  se les implantaron a través de la Arteria coronaria descendente anterior  y con oclusión de la Vena coronaria anterior células extraídas de la medula del paciente mononucleares CD 34+ y CD38- en una cantidad promedio de 22x10p6. Se efectuaron controles ecocardiograficos cada 7 dias  y hasta 60 dias observándose un progresivo aumento del Fracción de Eyección (FE) desde el 25 y hasta el 45%  en los primeros 60 dias y una mejoría los 90 dias de la FE de hasta un 80%. Se efectuó entre los 90 y 120 dias una verticulografia y coronariografía y se observo permeabilidad de todos los Stents implantados y una mejoría de la FE de hasta un 80 en todos los pacientes con respecto a la FE basal. Los estudios de Spect  fueron negativos con Ergometrias negativas a los 700 KGM. Este grupo de pacientes fue comparado con 16 pacientes que fueron sometidos solo a PTCA primaria con Stent y se observó solo un incremento del la FE de no mas de un 45% de la FE con respecto a la basal en los 90 dias y  presentaron un 12% de reestenosis. Conclusiones: El implante de Células Madres (Stems Cells) mejora la performance del VI., luego del Infarto de Miocardio y pareciera evitar la reestenosis coronaria  post stenting

Antecedentes

La publicación de los trabajos del Dr. Bodo Strauer en Alemania motivó que a fines del año 2002 comenzáramos con la investigación de la factibilidad de realizar en nuestro Servicio de Cardiología Intervensionista  Implante de Células madres (Stems Cells) autologas  por inyección intra arterial coronaria con el objeto de producir Angiogenesis y Miogenesis de acuerdo a la patología a tratar. (Imagen 1)  (ref. 1-2-3-4-5-6-7-8).

Nuestra permanente relación con el  Profesor Dr. Marcelo Fernández Viña del Departamento de Trasplante de Medula  Ósea de la Universidad de Georgetown  (Washington DC USA) y de la Universidad de Houston Texas y con el apoyo de los Dres Jorge Saslavsky y de la Dra.  Dlugovitzky Diana la Facultad de Medicina de Rosario permitió salvar un importante inconveniente que se nos presentaba, el cual era realizar  el “Cultivo de Células Madres”, tal  como lo mencionaban los autores alemanes, dado que el costo de las Placas de Cultivo celular son excesivamente costosa para la realidad económica de nuestro país, por lo que este grupo de científicos y hematólogos diseñaron un protocolo físico químico de separación de células que resulto ser económicamente factible de realizar, repetible, con contaminación bacteriana o celular cero y fundamentalmente que demostró que el numero de células obtenidas luego de la separación llegaba ser  hasta 20 veces mayor que el descripto por los autores de Alemania.

Animados por estos resultados tuvimos la oportunidad de poder realizar nuestro primer implante celular  en Febrero del  año 2003 en una paciente joven que había tenido un Infarto de Miocardio extenso y que tenia arterias coronarias normales, y cuya única chance  de reparación  miocárdica podía ser este tipo de terapéutica celular. (esta paciente no es parte de la estadística del presente trabajo), el procedimiento fue realizado con éxito contundente.

Objetivos:

El objetivo del presente trabajo fue comparar dos grupos de pacientes con iguales características y que fueron tratados ambos con Angioplastia primaria  en IAM o con Angor Post Infarto y con fracciones de eyecciones deterioradas y evaluar si las Stems Cells mejoraban o no la performance del Ventrículo Izquierdo con gran necrosis en el grupo que recibió el Implante de Células Stems Cells autologas.

Siempre las criticas a los trabajos de Implantes  en músculo cardiaco han sido la falta de Grupo Control y la difícil evaluación de la mejoría de la contractilidad luego de la hibernación o del “atontamiento ventricular“ post Infarto, y fue difícil siempre cuantificar la mejoría de los parámetros contráctiles en los pacientes que habían recibido Implantes celulares post Infarto y cuanto se debía esta mejoría a la desaparición del atontamiento miocárdico.

El objetivo de esta presentación es mostrar nuestros resultados que  colaboraran seguramente a continuar apoyando este tipo de  nuevas terapéuticas celulares en beneficios de nuestros pacientes y que abren el camino a la  nueva terapia molecular y génica del futuro.

Material y Métodos.

Protocolos

Se estableció la discusión  de cual seria la mejor vía  para implantar las células y se coordino junto con el Servicio de Cardiología y Cirugía Cardiaca que se normalizarían tres tipos de vías de implantes (ref. 11,12,13,14)

1) Vía coronaria anterograda: A través de la arteria coronaria  correspondiente al territorio que se desease implantar, se   efectuaría, además de la inyección mediante oclusión del vaso arterial coronario durante la inyección  de solución celular, la oclusión de la vena  coronaria de drenaje  correspondiente al territorio a implantar o bien directamente del  Seno Venoso Coronario en su porción terminal previo a la desembocadura en la Aurícula derecha.

El objetivo de esta nueva forma de implante que denominamos “Flujo estancado coronario” no era otra cosa que “demorar o retardar el lavado de las células” para favorecer la diapédesis capilar.  

Esta vía seria utilizada si existía la presencia de Arteria coronaria totalmente permeable para el territorio a implantar.

Estudios de retro-perfusion coronaria han demostrado que no se producen  en pacientes alteraciones graves ni arritmias fatales cuando la vena coronaria es ocluida.

Múltiples estudios internacionales  en los que se han marcado las Células Madres con distintos marcadores químicas o metálicos y   por métodos  físicos, químicas  e  incluso RMN  han demostrado la gran capacidad de pasaje a los tejidos de estas Células a los tejidos  donde se desean implantar (homming).

2) Vía retrograda Venosa Coronaria: A través de las venas coronarias con oclusión de la misma para  inyectar en forma retrograda hacia una determinada zona del ventrículo o todo el ventrículo de acuerdo a donde se ubicara el balón oclusor, (en forma total si se ocluía todo el Seno Venoso coronario  evitando el drenaje de todas las venas que confluyen a el,  o súper selectiva si se ocluía solamente  la vena del territorio a tratar).

Los estudios del Dr. Gensini y colaboradores y del Dr. Stan Munard Neto este último de la Universidad Fluminense de Río de Janeiro, el cual también ha trabajado uniendo sus colaboradores a nuestro grupo de trabajo en Argentina en nuestro Servicio, han demostrado que la inyección retrograda de contraste intra venoso coronaria tiene flujo preferencial hacia zonas con menor vascularizacion  es decir las zonas isquemicas o infartadas (menor área capilar arterial y menor presión arterial diastolica de lavado)lo cual favorece que las células implantadas migren preferencialmente a zonas de infarto o isquemicas para lograr su objetivo;  la Angiogenesis o Miogenesis.

En nuestro Servico dejamos esta vía para el implante celular para  pacientes con oclusión de los vaso coronarios  en sus porciones iniciales, o con malos lechos distales, generalmente  pacientes con lesiones de múltiples vasos, y reservados para protocolos de Insuficiencia cardiaca o angina de pecho refractaria al tratamiento medico.