Humo del cigarrillo, leucocitos y sistema del complemento.

El efecto de las LDL oxidadas estimulando la adhesión de los leucocitos al endotelio puede actuar sinérgicamente con los efectos del humo del tabaco sobre el sistema de complemento.  Se observó que la exposición del suero al humo del cigarrillo provoca el desdoblamiento del enlace tioéster interno del tercer componente del complemento (C3), provocando la activación del mismo. La glucoproteína del tabaco (GPT), un complejo de glucoproteína, polifenoles e hierro,  puede activar la vía clásica de este sistema.

 

Se ha demostrado, además, que la nicotina es quimiotáctica para los neutrófilos y potencia su respuesta a los péptidos quimiotácticos. Por otro lado, las respuestas inmunitarias a los componentes del tabaco pueden ampliar en gran medida su potencial patógeno.  La glucoproteína del tabaco estimula la liberación de IL-1 alfa, IL-1 beta e IL-6 y puede estimular la proliferación de células musculares lisas aórticas  y activar el factor XII de la vía intrínseca de la coagulación.

 

Los fumadores tienen niveles séricos más elevados de IgE que los no fumadores; la elevación de los niveles de IgE ha presentado una asociación positiva con el infarto de miocardio, los ictus y la enfermedad de grandes arterias periféricas en varones.

 

Esta observación puede ser oportuna para la patogenia de la aterosclerosis y de sus complicaciones ya que, como consecuencia de ello, la inhalación de componentes del humo en fumadores sensibilizados podría desencadenar vasoespasmo, disritmias y muerte súbita con anafilaxis cardíaca.

 

Componentes del humo del cigarrillo y trombosis.

El efecto inmediato de las alteraciones descritas en el apartado anterior, es el inicio del proceso de adhesión y emigración de las células inflamatorias a las paredes de las arterias y el proceso concomitante de convertir la superficie endotelial en protrombótica a través de la provocación de lesión endotelial para liberar el factor VII subyacente, regulando negativamente la producción de trombomodulina y los efectos anticoagulantes y profibrinolíticos de las proteínas C y S, disminuir la expresión del activador del plasminógeno tisular y aumentar la expresión del inhibidor del activador del plasminógeno tisular.  Estos cambios, además de la capacidad de ciertos componentes del tabaco para activar el factor XII, favorecen la trombogénesis sobre una superficie con menor capacidad para lisar los trombos.  La activación del factor XII potencia también la formación del trombo después de la erosión o la rotura de la placa.

En cualquiera de los casos, el factor XI activado impulsaría la vía intrínseca después de que la reacción inicial entre factor tisular, factor VII y factor X hubiera sido modulada por el inhibidor de la coagulación asociado a lipoproteínas (ICAL).

 

La elevación del fibrinógeno, encontrada también en fumadores y factor de riesgo para la enfermedad arterial coronaria, podría ser una consecuencia del efecto de la interleuquina-1 generada por los macrófagos alveolares en respuesta a los componentes del humo en los hepatocitos que sintetizan fibrinógeno.

 

El consumo de tabaco puede inducir también cambios en el estado hormonal.  Se ha asociado al tabaco con la aparición precoz de la menopausia, probablemente eliminando el efecto «protector» de los estrógenos en lo referente a la progresión de la aterosclerosis y sus complicaciones. Del mismo modo, se ha demostrado un aumento de la 2-hidroxilación del estradiol irreversible en mujeres y varones fumadores, provocando un aumento de los metabolitos de los estrógenos que tienen mínima actividad estrogénica periférico y son rápidamente aclarados de la circulación.

 

Las alteraciones inducidas de forma directa o indirecta por el consumo de tabaco en el endotelio y las paredes de los vasos, pueden contribuir a la alteración de la función plaquetaria en los fumadores.  Se ha descrito una disminución del tiempo de supervivencia de las plaquetas, un aumento en el número de agregados plaquetarios en la circulación y la liberación de proteínas plaquetarias, en fumadores.  Se ha descrito también un aumento en la producción de metabolitos de la prostaciclina y la producción exagerada de tromboxano A, en la sangre de este grupo de la población. Resulta interesante que muchos de los efectos del consumo de tabaco sobre las plaquetas parecen estar relacionados con sustancias distintas a la nicotina:  se ha descubierto que los muchos fumadores crónicos son resistentes a la insulina e hiperinsulinémicos, aumentando quizás los efectos de mitógenos como el factor de crecimiento derivado de las plaquetas y tienen niveles más elevados de VLDL colesterol y triglicéridos, y más bajos de HDL colesterol, que los miembros un grupo de control de no fumadores.

 

Consecuencias para las arterias del consumo de tabaco

 

1. Disfunción endotelial - radicales libres

2. Vasoespasmo - nicotina

3. Aumento de la adherencia endotelial para los leucocitos, incluyendo monocitos y plaquetas  Citocinas - IL-1 a y b, TNF a, IL-4, IL-6

4. Cambios en los componentes celulares de la pared arterial:

• Macrófagos, linfocitos – PDGF
• Mastocitos en las células musculares lisas - mediadores de la inflamación procedente de mastocitos

5. Aterogénesis - lipoproteínas plasmáticas oxidadas

6. Lesión endotelial continuada o rotura de la placa arteriosclerótica, liberación de factor tisular, trombosis - Componentes del complemento activados, factores de la coagulación activados, bradicinina, Mutágenos, carcinógenos.

 

 

Proliferación del músculo liso: hipótesis monoclonal en relación con el desarrollo de la placa.

También se deben tener en cuenta las hipótesis de que las placas ateroscleróticas aparecen como proliferaciones monoclonales de células de músculo liso después de una mutación, en relación con la asociación del tabaco y la aterosclerosis, debido tanto a la cantidad como al número de diferentes mutágenos y carcinógenos presentes en el humo del tabaco, y al hecho de que algunos componentes pueden estimular también la liberación de varias citocinas, proporcionando de ese modo iniciadores y estimulantes de neoplasias al mismo tiempo.

 

El consumo de tabaco podría inducir también cambios que llevasen a la sobreexpresión asociada a alteraciones mutacionales del gen p53 o tener efectos sobre las oncoproteínas víricas provocando un aumento del crecimiento de placas ateroscleróticas.

 

 

PROMOCION  DEL ABANDONO DEL CONSUMO DE TABACO EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

 

Las actuaciones clínicas dirigidas al abandono del consumo del tabaco constituyen una estrategia fundamental en el tratamiento de la enfermedad arterial coronaria y la arteriosclerosis.  Sin embargo, las prácticas actuales son insuficientes.

 

La gran mayoría de los fumadores de cigarrillos empiezan a fumar antes de llegar a la edad adulta.  El 90% de los fumadores habituales refieren que comenzaron a fumar antes de los 21 años de edad; el 50% comenzaron antes de los 18 años. La situación socioeconómica es el factor predictivo más potente del consumo de tabaco.  Los adultos por debajo del nivel de pobreza (35% de los englobados en este grupo son fumadores) tienen una mayor prevalencia de consumo de tabaco que aquellos que se encuentran al nivel de la pobreza o por encima de él (con cifras que rondan el 25%).

 

Como es de esperar, los fumadores ligeros presentan mayor tendencia a dejar de fumar. De todos los antiguos fumadores, el 70% lo han dejado por sí mismos, sin necesidad de actuaciones oficiales.

                       

Los médicos pueden ser más eficaces cuando complementan los esfuerzos del propio fumador por dejarlo.  Sin embargo, a medida que más fumadores se convierten en antiguos fumadores, las personas que continúan con el hábito del tabaquismo posiblemente necesitarán esfuerzos más intensos para estimular el abandono, lo cual tiene unas connotaciones de Salud Pública muy importantes en cuanto a planes comunitarios de deshabituación.

 

Adicción a la nicotina

De las sustancias presentes en el humo del cigarrillo, la nicotina es la más importante a la hora de definir los patrones del uso del cigarrillo.  Los fumadores utilizan el tabaco, principalmente, por los efectos directos deseables de la nicotina y, además, para evitar los síntomas indeseables de la supresión de la misma.

 

Aunque son numerosos los factores que llevan al consumo de cigarrillos, éstos no producirían gran cantidad de consumidores habituales si no contuvieran nicotina.  El concepto de adicción a la nicotina es fundamental en los intentos del médico por ayudar a sus pacientes a dejar de fumar. La nicotina comparte numerosas características con otras drogas de dependencia.  La dependencia o adicción a drogas ha sido definida de varias formas, aunque la mayor parte de las definiciones incluyen: consumo altamente controlado o compulsivo, efectos psicoactivos, efectos farmacológicos que refuerzan su consumo y consumo continuado a pesar de los efectos perjudiciales.