Factores de Riesgo Cardiovascular. Lipidos plasmaticos y lipoproteinas. Colesterol. Trigliceridos
Autor: Marta Villa Lopez | Publicado:  30/01/2007 | Cursos de Medicina , Cardiologia , Endocrinologia y Nutricion | |
Factores de Riesgo Cardiovascular. Lipidos plasmaticos y lipoproteinas. Colesterol. Trigliceridos.6


Una combinación reductora de colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) más po­tente es la que une un secuestrante de ácidos biliares y una estatina (reducción de colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) hasta del 60%). Esta combinación ha sido utilizada en FATS y otros ensayos. El Arteriosclerosis Specialized Center of Research Intervention Trial de la Universidad de California, ha utilizado un régimen combinado de un secuestrante de ácidos biliares, ácido nicotínico y una estatina para tratar elevaciones intensas de colesterol LDL en pacientes de hipercolesterolemia hetero­cigótica familiar. No se ha definido bien el papel de pro­bucol en terapéutica combinada.

           

La aféresis extracorpórea de LDL es una opción para la hi­percolesterolemia muy grave y la hiper­colesterolemia homocigótica familiar. Se emplea un proceso de inmunoabsorción utilizando anticuerpos apo B para eliminar selectivamente LDL del plasma.

           

Hiperlipidemia e hipertrigliceridemia combinadas: el ATP II clasifica el nivel de triglicéridos en: deseable (por debajo de 200 mg/dl), en el límite alto (entre 200 y 400 mg/dl), alto (400-­1.000 mg/dl) y muy alto (por encima de 1.000 mg/dl).

           

Los triglicéridos de valores en el límite alto se asocian fre­cuentemente a dislipidemia secundaria y suelen acompa­ñarse de colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad) bajo. Es necesaria una evaluación clínica minuciosa para identificar trastornos fundamentales tales como hipertensión, obesidad troncal, ingesta excesiva de alcohol, intolerancia a la glucosa u otros procesos que pueden alterar la producción o el catabolismo de VLDL. Los triglicéridos en el límite alto de la normalidad pueden necesitar el trata­miento farmacológico si se deben a un trastorno genético asociado a aumento de riesgo de arteriopatía coronaria.

           

En prevención pri­maria, la presencia de antecedentes familiares de coronariopatía pre­matura es sumamente valiosa para identificar los individuos propensos a padecer aterosclerosis. Los triglicéridos en el lí­mite alto de lo normal en pacientes de enfermedad coronaria  manifiesta deben considerarse como un factor coadyuvante que se debe tratar.

           

El tratamiento far­macológico también puede ser una opción si hay múltiples factores de riesgo, sobre todo colesterol total o VLDL alto y colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad) bajo. En el Estudio de Corazón de Helsinki los sujetos del grupo placebo con una razón cLDL/cHDL superior a 5 y triglicéridos por encima de 200mg/dl presentaban un riesgo relativo de AC de 3.8 en comparación con los que tenían una razón cLDL/cHDL de 5 y triglicéridos por debajo de 200mg/dl. En el grupo intervención este riesgo aumentado se redujo casi completamente por medio de tratamiento con gemfibrozil.

 

           

En el Prospective Cardiovascular Münster (PROCAM) Study los sujetos con colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) elevado moderadamente (160-189 mg/dl) o intensamente (por encima de 190 mg/dl) y triglicéridos con valores superiores a 200mg/dl co­rrían un riesgo de coronariopatía 2.5 veces mayor que los que tenían triglicéridos por debajo de 200 mg/dl. Si está indicada la terapéutica far­macológica en los niveles elevados de triglicéridos, el me­dicamento de primera elección es un fibrato o ácido nicotínico que, además de su acción hipotrigliceridémica, elevan el colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad).

           

Los triglicéridos elevados se deben habitualmente a una combinación de factores primarios y secundarios, sobre todo la obesidad. El tratamiento debe ser análogo al de los triglicéridos en el límite alto de lo normal, pres­tando atención a controlar las causas de hipertrigliceride­mia secundaria. Los pacientes con niveles moderadamente altos de triglicé­ridos pueden desarrollar rápidamente niveles de triglicéri­dos muy elevados, lo que aumenta el riesgo de pancreati­tis inducida por quilomicrones. Por este motivo es acon­sejable iniciar el tratamiento farmacológico en estos pa­cientes si son insuficientes las medidas higiénicas, sobre todo si hay antecedentes de pan­creatitis aguda.

           

De igual modo, deben tomarse medidas de inmediato para reducir el nivel de triglicéridos en los pacientes que ya los tienen muy altos. Niveles de triglicéridos por encima de 1.000 mg/dl son frecuentes en los fenotipos tipo I y tipo V.

 

Clasificación y tratamiento de la hipertrigliceridemia del ATP II

 

Cifras de triglicéridos:

-         200-400mg/dl: tratar con medidas higiénicas; si persiste la elevación, pueden ser convenientes los fármacos si el paciente presenta arteriopatía coronaria o múlti­ples factores de riesgo graves; el colesterol HDL suele estar bajo cuando están elevados los triglicéridos

-         400-1000mg/dl: generalmente indica hipertri­gliceridemia primaria conco­mitante e hipertrigliceridemia secundaria; tratar con medi­das higiénicas después de corregir trastornos básicos; pueden necesitarse medica­mentos para reducir el ries­go de pancreatitis si persis­ten los niveles

-         Por encima de 1000mg/dl: es necesaria atención inme­diata. Suelen necesitarse medicamentos junto con me­didas higiénicas para reducir el riesgo de pancreatitis

 

 

La te­rapéutica medicamentosa es ineficaz en los pacientes que carecen de lipoproteinlipasa. En estos casos, hay que restringir rigurosa­mente las grasas y el colesterol de la dieta. Se dará priori­dad a los ácidos grasos de cadena corta o moderada y, si apa­recen síntomas de pancreatitis, la infusión plasmática de apoC-U puede bastar para limpiar de quilomicrones la circulación.

           

La hiperlipidemia de tipo V del adulto se asocia casi siempre a diabetes no tratada o insuficientemente controla­da. El control glucosado y las medidas higiénicas, sobre todo la pérdida de peso de las personas obesas suele normalizar los niveles lípidos. Debe restringirse la ingesta de alcohol. Generalmente es eficaz un fibrato si son insufi­cientes estas medidas. El ácido nicotínico y los ácidos grasos omega-3 empeoran el control de la diabetes.

 

           

La elevación concomitante de colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) y triglicé­ridos (hiperlipidemia combinada) es frecuente y se asocia a numerosos procesos clínicos. Deben identificarse y tra­tarse las causas fundamentales de la dislipidemia.

           

La hiperlipidemia combinada familiar es un trastorno ge­nético que causa una sobreproducción de lipoproteínas que contienen apo-B por el hígado y parece ser uno de los tras­tornos genéticos más frecuentes que se encuentran en pacientes coronariopatía prematura.  Aunque la elevación de coleste­rol LDL y triglicéridos es el trastorno más frecuentemente observado, el fenotipo de los individuos afectados puede variar con el tiempo y diferir del de los demás miembros de la familia.

           

El tratamiento farmacológico de la hiperlipidemia com­binada familiar es objeto de controversia, dado que la mo­noterapia no baja convenientemente, por lo general, las dos fracciones lipídicas. Si predomina una anormalidad lipídica, debe elegirse el medicamento apropiado, esto es, una estatina si está elevado predominantemente el colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad), y un fibrato o ácido nicotínico si los triglicéridos son el objetivo principal del tratamiento. Los secuestrantes de ácidos biliares no se recomiendan como monoterapia ya que tienden a elevar los triglicéridos. Si la monoterapia baja in­satisfactoriamente ambos lípidos se puede considerar la te­rapéutica combinada. La combinación de un secuestrante de ácidos biliares y ácido nicotínico es muy eficaz, pero el cumplimiento de las pautas terapéuticas por parte de los pa­cientes suele ser malo. Por otro lado, la combinación de un secuestrante de ácidos biliares y un fibrato también se ha usado en la hi­perlipidemia combinada. Por último, aunque la combinación de una es­tatina y un fibrato es teóricamente eficaz, el uso de este ré­gimen es controvertido por la posibilidad de miopatía o rabdomiolisis.  Sin embargo, varios estudios recientes han demostrado que la combinación de estos dos fármacos pue­de ser una alternativa terapéutica conveniente con una se­lección apropiada del paciente y una supervisión minucio­sa.

 

La hiperlipidemia tipo III está causada por disbetalipo­proteinemia, una anormalidad genética infrecuente caracte­rizada por elevación de colesterol y de triglicéridos. El tras­torno genético fundamental es la homocigosis del isomorfo apoE, que origina una afinidad de fijación reducida y, por consiguiente, aclaramiento reducido de residuos de VLDL y quilomicrones. El tratamiento dietético, exclusivamente, es eficaz mu­chas veces pero hay que tener en cuenta los medicamen­tos si son insuficientes los cambios del estilo de vida. El tratamiento farmacológico es análogo al de las otras formas de hiperlipidemia combinada.

 

Colesterol HDL bajo: el ATP II considera al colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad) bajo (por debajo de 35mg/dl) como un factor de riesgo significativo de enfermedad cardiovascular. El nivel de colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad) depende casi en igual medida de factores genéticos y ambientales; se asocia a hipertrigliceridemia, sobrepeso, vida sedentaria, consumo de tabaco, uso de cier­tos medicamentos como andrógenos y betabloqueadores no cardioselectivos y una amplia diversidad de trastornos genéticos específicos. A veces se usa la razón de cLDL/cHDL como indicador de riesgo. A este respecto, cabe destacar que las pruebas epidemiológicas y los datos de ensayos clínicos indican que en general no es deseable una razón superior a 5.

           

Se ha estimado que los sujetos con hipoalfalipoproteine­mia familiar, trastorno autosómico dominante asociado a colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad) bajo aislado, constituyen el 5% de la po­blación paciente de aterosclerosis prematura. Los sujetos con deficiencia de apo A-1/C-III/A-IV tienen colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad) bajo y son propensos a aterosclerosis intensa. Sin embargo, algunos trastornos genéticos con colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad) bajo como la enfermedad de Tangier, enfermedad del ojo de pez y la mutación apo A-IMilano, no se asocian a aterosclerosis prematura.

           

El colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad) bajo aislado asociado a trastornos genéticos suele ser resistente a la terapéutica farmacológica. Si el colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad) está bajo debido a factores am­bientales, las medidas preventivas son generalmente muy eficaces, por lo que debe darse gran importancia a la mo­dificación de la dieta, ejercicio, control del peso y abando­no del consumo de tabaco.  Sin embargo, no se han reali­zado ensayos clínicos que investiguen específicamente el beneficio clínico de las intervenciones que elevan el colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad). En consecuencia, el ATP II no recomienda la terapéutica farmacológica del colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad) bajo en pre­vención primaria. No obstante, si existen otras anormalida­des lipídicas, sobre todo colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) elevado, podría resultar indicada la terapéutica farmacológica si son insufi­cientes las medidas higiénicas. El colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) sigue siendo el objetivo de la terapéutica, pero deben elegirse fár­macos que también aumenten el colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad). Las me­didas higiénicas también son importantes en prevención se­cundaria si se registra colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad) bajo, pero como suelen ser necesarios medicamentos para conseguir el ob­jetivo colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) en los pacientes de enfermedad cardiovascular, habrá que te­ner en cuenta los fármacos que también elevan el colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad). El ácido nicotínico y el gemfibrozil son especial­mente eficaces a este respecto si están elevados los trigli­céridos. Las estatinas sólo producen un modesto beneficio en el colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad), pero mejoran significativamente la razón cLDL/cHDL. Si está suficiente­mente alto el colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) se necesita terapéutica com­binada. En este tipo de situaciones, es posible una combinación de un secuestrante de ácidos biliares y ácido nicotínico, pero la combinación de una estatina y un fibrato se debe evitar en la mayoría de los casos por la posibilidad de miopatía.

 

 

CUESTIONES ESPECIALES DEL TRATAMIENTO DE LA DISLIPIDEMIA

 

Tratamiento de la dislipidemia del anciano

 

La enfermedad cardiovascular es causa importante de mortalidad en personas de edad avanzada, un sector de la población, en los países desarrollados, en rápido crecimiento. Dado que los niveles de colesterol tienden a au­mentar con la edad, la dislipidemia es especialmente fre­cuente en este grupo. El tratamiento de los factores de ries­go en este sector de la población es, por tanto, una cuestión importante para la Salud Pública.

           

Se ha dudado del valor de las intervenciones preventivas en este grupo. Algunos investigadores opinan que, puesto que el riesgo relativo de afección cardiovascular asociada con el nivel de colesterol disminuye con la edad y puesto que muchos ancianos tienen constitución débil o enfermedades crónicas, las intervenciones antilipidémicas no rinden beneficio suficiente en el anciano para justificar los potenciales riesgos.  Sin embargo, el ATP II ha reafirmado que la edad no es por sí misma un motivo para ex­cluir pacientes de la terapéutica. Aunque el riesgo relativo disminuye con la edad, el riesgo atribuible (el aumento absoluto del número de pacientes con enfermedad cardiovascular por incremento del colesterol sérico) sí aumenta con la edad.  Por tanto, potencialmente hay más individuos ancianos que se bene­ficiarían de la terapéutica preventiva que personas jóvenes. Por añadidura, la esperanza de vida de un hombre de 65 años con buena salud es de 15 años aproximadamente, lo que indica que la mayoría de los candidatos de edad avan­zada con este tratamiento podrán conocer los beneficios que reporta. El ATP II subraya que el concepto de edad biológica, más que el de edad cronológica, es el que determina si está justificada la terapéu­tica y de qué tipo deberá ser en el paciente anciano.

           

El colesterol total aumenta con la edad tanto en los hom­bres como en las mujeres.  En los hombres la tasa de aumento empieza a amainar algo después de los 50 años de edad.  En cambio, en las mujeres el colesterol sérico medio sigue aumentando hasta en la séptima década y acaba por superar al de los hombres. El aumento del colesterol séri­co medio de las mujeres refleja predominantemente un aumento de colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) consecutivo a la menopausia.

           

El colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad) permanece relativamente constante en varones y mujeres después de la pubertad; los valores más bajos observados en hombres se cree que están causados por andrógenos. Así, la razón cLDL/cHDL aumenta con el proceso de envejecimiento tanto en hombres como en mujeres.


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Revista de Medicina y Ciencias de la Salud, de periodicidad quincenal, dirigida a los profesionales de la Salud de habla hispana. ISSN 1886-8924