Marcadores sericos bioquimicos cardiacos. Creatinfosfoquinasa serica total (CPK, creatinquinasa (CK) total). Lactodeshidrogenasa (LDH). Glutamico oxalacetico transaminasa (GOT, AST)
Autor: Dr. José Ignacio Soler Díaz | Publicado:  3/10/2007 | Analisis Clinicos , Cardiologia , Cursos de Medicina | |
Marcadores cardiacos. Creatinfosfoquinasa (CPK). Lactodeshidrogenasa (LDH). GOT, AST.1


 

Marcadores sericos bioquimicos cardiacos: creatinfosfoquinasa serica total (CPK, creatinquinasa (CK) total). Lactodeshidrogenasa (LDH). Glutamico oxalacetico transaminasa (GOT, AST).

 

 

 

MARCADORES SÉRICOS BIOQUÍMICOS CARDÍACOS: CREATÍN FOSFOQUINASA SÉRICA TOTAL (CPK, creatinquinasa (CK) TOTAL).

 

J. I. A. Soler Díaz, M. Garrido Fernández, R. Navarro Castelló, J. Díaz Torres.

 

 

 

La creatinquinasa o creatinfosfoquinasa (creatinquinasa (CK), creatinfosfoquinasa (CPK), creatinquinasa (CK) Total) (EC 2.7.3.2) cataliza la fosforilación reversible de la creatina por el Adenosín – Trifosfato (ATP), como se muestra en la siguiente reacción:

 

 

pH = 6.7

Fosfocreatina   +   adenosindifosfato (ADP)     Û     Creatina   +   adenosintrifosfato (ATP)

pH = 9.0

 

 

Hexoquinasa

Adenosintrifosfato (ATP)   +   Glucosa       Û     Glucosa – 6 – Fosfato   +   adenosindifosfato (ADP)

 

 

 

G – 6 – PD

Glucosa – 6 – Fosfato   +   NADP     Û     6 – Fosfogluconato   +   NADPH   +   H+

 

 

 

Al igual que en otras quinasas, el magnesio (Mg2) es un ion activador obligado, cuyo rango de concentración es bastante estrecho, pues un exceso de Mg (II) es inhibidor.

 

Muchos iones metálicos, tales como magnesio (Mg2), calcio (Ca2), zinc (Zn2) y cobre (Cu2) inhiben la actividad enzimática, al igual que el iodoacetato y otros reactivos que ligan sulfidrilos. El urato y la cistina son potentes inhibidores de la enzima en suero.

 

La mayor actividad de la creatinquinasa (CK) se encuentra en:

 

  • el músculo esquelético (creatinquinasa (CK)-MM: creatinquinasa (CK)3),
  • cerebro, próstata y tracto gastrointestinal (creatinquinasa (CK)-BB: creatinquinasa (CK)1),
  • y tejido cardíaco (creatinquinasa (CK)-MB: creatinquinasa (CK)2);
  • otros tejidos, tales como el riñón y el diafragma contienen, significativamente, menor actividad.

 

El papel fisiológico de la creatín quinasa es el siguiente: el principal componente fosforilado del músculo es la fosfocreatina, que está, aproximadamente unas ocho veces en exceso sobre el adenosintrifosfato (ATP). Cuando el músculo se contrae, el adenosintrifosfato (ATP) se consume y la creatinquinasa cataliza la refosforilación del adenosindifosfato (ADP) para formar adenosintrifosfato (ATP), usando fosfocreatina como reservorio de la fosforilación.

La actividad en suero parece estar en función de la masa muscular del individuo, por ello las mujeres tienen actividades séricas más bajas que el hombre. También varían las cifras con la edad.

De aquí la importancia de utilizar el Índice de Corte [(creatinquinasa (CK) Total / creatinquinasa (CK) MB masa) x 100] en la valoración del origen de un aumento de creatinquinasa (CK) MB masa: músculo – esquelético o cardíaco. Se verá más adelante.

 

La creatinquinasa Total se encuentra elevada en:

 

  • Necrosis o atrofia aguda del músculo estriado, congénitas y adquiridas, tales como: distrofia muscular progresiva o enfermedad de Duchenne, esclerosis lateral amiotrófica, polimiositis, rabdomiolisis aguda, quemaduras térmicas y eléctricas, traumatismo muscular, ejercicio prolongado o severo, maniobras fisioterapéuticas (elevación transitoria) y estado epiléptico, síndromes convulsivos, inmovilización prolongada.
  • La cirugía (pos-operatorio).
  • En enfermedades tales como: Parkinson, accidente cerebro – vascular (ACV).
  • En el hipotiroidismo cardiogénico: la actividad de la creatinquinasa demuestra una relación inversa con la actividad tiroidea (primero la creatinquinasa (CK)-MM y luego la creatinquinasa (CK)-MB).
  • En el alcoholismo agudo, especialmente sí aparece “delirium tremens”.
  • En las últimas semanas del embarazo.
  • En la hipertermia maligna.
  • En enfermedades del corazón: miocarditis severa, infarto agudo de miocardio. En el IAM posee un valor diagnóstico, especialmente su fracción MB. Es acentuado sí existe choque cardiogénico. La cardioversión, aumenta además la fracción MM.
  • Dosis elevadas o inadecuadas de estatinas, o en combinación con otros fármacos hipolipemiantes, producen destrucción muscular y aumentos de la creatinquinasa (CK) Total.

 

La creatinquinasa (CK) Total se encuentra ligeramente aumentada en:

 

  • Inyecciones intramusculares (se normaliza a las 48 horas de cesar las inyecciones).
  • Espasmos musculares.

 

En el infarto agudo de miocardio (IAM), la creatinquinasa (CK) Total empieza a elevarse a las 3 a 6 horas después del inicio de los síntomas, alcanza un valor máximo entre las 18 – 20 – 30 horas y retorna a la normalidad hacia el tercer o cuarto día (de 72 a 96 horas).

 

El método de determinación de la creatinquinasa (CK) Total es enzimático: Utilizando como substratos, la fosfocreatina y el adenosindifosfato (ADP), y mediante una serie de reacciones enzimáticas acopladas, se mide la velocidad de formación de NADPH mediante el aumento de absorbancia, a 340 – 365 nm. Se usa N – acetilcisteína para activar la creatinquinasa (CK).

 

Los valores normales son menores en la mujer que en el hombre. Son, aproximadamente, hasta 190 U/L en hombres y hasta 166 U/L en mujeres, cuando se efectúa la reacción a una temperatura de 37 ºC.

 

Los valores normales disminuyen en personas de mayor edad.

 

 

Cinética de la creatinquinasa (CK) total de origen miocárdico: Necrosis Miocárdica.

 


cinetica_creatinquinasa

 


Creatinfosfoquinasa (CPK)-MB, creatinquinasa (CK)-MB.

 

La molécula de creatinquinasa (CK) es un dímero compuesto por dos subunidades monoméricas, no idénticas: M y B. Cada una tiene u peso molecular de 40000 daltons

           

Estas subunidades M y B, son el producto de dos genes estructurales distintos, y puesto que la forma activa de la enzima es un dímero, solamente pueden existir tres pares distintos de subunidades:

 

  • BB: creatinquinasa (CK)1 (“Brain”).
  • MB: creatinquinasa (CK)2.
  • MM: creatinquinasa (CK)3 (“Muscle”).

 

La creatinquinasa (CK)-BB, predomina en cerebro, próstata, estómago e intestino, hígado, vejiga, útero, placenta y tiroides.

La creatinquinasa (CK)-MM. Predomina en el músculo esquelético y cardíaco.

La creatinquinasa (CK)-MB, está presente en el músculo cardíaco (de 25 a 46% de la actividad de la creatinquinasa (CK) Total) y también, en menor grado, en el músculo esquelético (< 5%).

 

Las tres isoenzimas se encuentran en el citosol celular o asociada con estructuras miofibrilares.

La ventaja de la creatinquinasa (CK)-MB sobre la creatinquinasa (CK) Total reside en su mejor especificidad de órgano.

La necrosis miocárdica, produce la liberación de creatinquinasa (CK)-MM y de creatinquinasa (CK)-MB en la sangre.

La creatinquinasa (CK)-MB aumenta a las 3 a 6 horas tras el inicio de los síntomas de IAM y el máximo se alcanza entre las 12 y 24 horas.

 

Como la creatinquinasa (CK)-MB tiene una vida sérica más corta que la creatinquinasa (CK)-MM, el retorno a la normalidad se produce más rápidamente para la creatinquinasa (CK)-MB (de 48 a 72 horas) que para la creatinquinasa (CK)-Total (de 72 a 96 horas).

 

La creatinquinasa (CK)-MB posee una buena especificidad de órgano, aunque no sea absoluta. Ha sido el marcador de elección para el diagnóstico de IAM durante muchos años.

 

Las determinaciones repetidas en las primeras horas, tras el inicio de la crisis, permite realizar el diagnóstico de necrosis miocárdica en un plazo muy aceptable, realizando su determinación mediante técnicas inmunológicas. Es muy útil para la monitorización de los pacientes en las Unidades de Medicina Intensiva y Cardiología.

 

Ante una elevación del nivel de creatinquinasa (CK)-MB, sí el diagnóstico de Isquemia Miocárdica no está claro, es necesario considerar otras patologías que expliquen el origen músculo esquelético del aumento de creatinquinasa (CK)-MB, tales como: traumatismos del músculo esquelético, enfermedades degenerativas e inflamatorias del músculo esquelético, “delirium tremens” (fase aguda del alcoholismo crónico), hipotiroidismo, síndrome de Reye, etc.

 

La cirugía cardíaca, la miocarditis y la cardioversión eléctrica, cateterización coronaria, anginas de pecho, también elevan a menudo los niveles séricos de la isoenzima MB.

 

Por todo ello, ha sido necesario desarrollar marcadores bioquímicos cardíacos más específicos.

 

Una relación Índice de Corte o Índice Relativo:

 

[(creatinfosfoquinasa (CPK)-MB masa / creatinfosfoquinasa (CPK) Total) x 100] > 3.5 – 4 %

 

sugiere un aumento de creatinquinasa (CK)-MB de origen miocárdico, más que esquelético de la creatinquinasa (CK)-MB.

 

En lugar de establecer el diagnóstico de IAM a partir de una sola determinación de creatinfosfoquinasa (CPK) Total y creatinfosfoquinasa (CPK)-MB, conviene que se efectúen una serie de mediciones en las primeras 24 horas.

           

La liberación de creatinfosfoquinasa (CPK)-MB por el músculo esquelético, habitualmente, sigue un patrón “en meseta”, mientras que el IAM se asocia a un incremento de la creatinquinasa (CK)-MB, que alcanza su cenit (“pico”) aproximadamente a las 20 horas del comienzo de la obstrucción coronaria.

           

Una vez liberada hacia la circulación, la forma miocárdica de la creatinfosfoquinasa (CPK)-MB (creatinfosfoquinasa (CPK)-MB2) es atacada por la enzima carboxipeptidasa, que escinde un residuo lisina del extremo carboxílico para dar lugar a una isoforma (creatinfosfoquinasa (CPK)-MB1) de movilidad electroforética distinta.

           

Una relación creatinfosfoquinasa (CPK)-MB2 / creatinfosfoquinasa (CPK)- MB1 > 1.5 indicaría un infarto agudo de miocardio con una gran sensibilidad, sobre todo sí ha transcurrido 4 a 6 horas desde la obstrucción coronaria.


MÉTODOS DE DETERMINACIÓN DE LA creatinquinasa (CK)-MB.

 

Métodos no inmunológicos:

 

Electroforesis: Técnica semicuantitativa que conduce generalmente a una sobreestimación de la creatinfosfoquinasa (CPK)-MB. Lenta y poco práctica, sobre todo en un Laboratorio de Urgencias.

 

Cromatografía de intercambio iónico. No garantiza la separación absoluta de las isoenzimas MB y BB.

 

Métodos inmunológicos:

 

Inmunoinhibición: creatinquinasa (CK)-MB actividad.

 

Métodos basados en la medición de masa:

 

Técnicas radioinmunológicas: Actualmente, los métodos inmunorradiométricos (IRMA) permiten la dosificación de la creatinquinasa (CK)-MB.

 

Técnicas enzimoinmunológicas (creatinquinasa (CK)-MB masa): mediante el uso de anticuerpos monoclonales específicos. Éste método es sensible a la interferencia de la adenilatoquinasa, y a diferencia de lo que ocurre con el método de inmunoinhibición permite su realización en una muestra de sangre hemolizada. Proporciona buenos resultados, su determinación está automatizada, es rápida y por tanto, adaptable al Laboratorio de Urgencias, siendo este el método de elección.

 

           

           

Creatinfosfoquinasa (CPK)-MB (Actividad enzimática).

 

Es un método inmunológico indirecto: Inmunoinhibición.

           

Este método permite medir la actividad de la subunidad B de la isoenzima MB, después del bloqueo específico de las subunidades M (de MM y de MB) por un anticuerpo específico.

           

La actividad residual, después de la inmunoinhibición, corresponde a la MITAD de la isoenzima MB.

           

El principal inconveniente de esta técnica, consiste en no poder distinguir las subunidades B de MB de las de BB; por esto, la creatinfosfoquinasa (CPK)-BB eventualmente presente en la muestra se dosifica como MB.

           

Por ejemplo, un paciente que tenga un tumor de próstata, podría presentar una creatinfosfoquinasa (CPK)-BB aumentada (la próstata es productora de creatinfosfoquinasa (CPK)-BB). Sí además, se sospecha una necrosis miocárdica (Síndrome Coronario Agudo), se solicitará al Laboratorio la dosificación de la creatinquinasa (CK)-MB. Nos encontraremos con una creatinfosfoquinasa (CPK)-MB > creatinfosfoquinasa (CPK) Total.

 

            [(B + B) de BB  +   (B) de MB]  x  2  Þ   CPK-MB  >  CPK Total

 

           

Por otra parte, la presencia en la muestra de AK (adenilato quinasa) de origen eritrocitario (hemólisis) o muscular, o de formas atípicas de creatinfosfoquinasa (CPK) no inhibibles por los anticuerpos anti-M (macro-creatinfosfoquinasa (CPK)), origina la obtención de resultados sobreestimados.

           

Esta técnica ha dado sus frutos durante años. Actualmente, debemos desestimar su uso en el Laboratorio, como marcador cardíaco, ya que en estos momentos, existen técnicas mucho más útiles para estos fines.

 

 

Creatinfosfoquinasa (CPK)-MB (masa).

 

El desarrollo de anticuerpos monoclonales, dirigidos específicamente contra los epítopos particulares de subunidades M y B, permite realizar la dosificación de la creatinfosfoquinasa (CPK)-MB en excelentes condiciones de especificidad, de sensibilidad y de reproductibilidad.

           

Hoy en día, diversas firmas comerciales ofrecen técnicas inmunológicas que, en el estado actual del conocimiento, representan el planteamiento teórico más convincente para medir la creatinfosfoquinasa (CPK)-MB.

           

Una de las técnicas más rápidas y prácticas de análisis para la creatinquinasa (CK)-MB, se realiza en un Autoanalizador Fluorométrico:

 

Uso: El método para creatinquinasa (CK)-MB en un autoanalizador fluorométrico es un ensayo diagnóstico in vitro para la medición del isoenzima MB de la creatina – quinasa (adenosintrifosfato (ATP), Creatina N-Fosfotransferasa. EC. Nº 2.7.3.2) en plasma heparinizado.

Resumen: La creatinfosfoquinasa (CPK)-MB se encuentra principalmente en el tejido cardíaco. La creatinfosfoquinasa (CPK)-MB puede detectarse a elevadas concentraciones después de una lesión miocárdica: Las concentraciones anormales en plasma de creatinquinasa (CK)-MB se asocian con frecuencia con isquemia o lesión miocárdica necrótica.

 

El aumento de la concentración de la creatinfosfoquinasa (CPK)-MB se hace evidente, con frecuencia, durante las 3 a 6 horas que siguen a la aparición de los síntomas que exteriorizan la lesión miocárdica; se alcanzan las máximas concentraciones durante las 12 a 24 horas.

 

Las concentraciones de creatinfosfoquinasa (CPK)-MB vuelven, generalmente, a la normalidad durante las 24 a 72 horas.

 

La determinación de creatinfosfoquinasa (CPK)-MB proporciona el máximo beneficio cuando se extraen muestras en los intervalos adecuados a partir de la aparición de los síntomas (dolor precordial, etc.).

 

Fundamentos del procedimiento:

El procedimiento de la creatinquinasa (CK)-MB, es un ensayo “sándwich”, basado en tecnología de inmunoensayo de partición radial en fase sólida (RPIA).

 

En este procedimiento, sobre la parte central de una pieza cuadrada de papel de fibra de vidrio del cartucho de creatinquinasa (CK)-MB, se añade anticuerpo monoclonal contra la creatinquinasa (CK)-MB ligado a dendrímero.

 

A continuación, se añade la muestra biológica sobre el papel, y esta reacciona con el anticuerpo anti creatinquinasa (CK)-MB inmovilizado.

 

Tras una corta incubación, se pipetea en la zona de reacción del papel un conjugado consistente en anticuerpo monoclonal ligado al enzima y dirigido contra un locus antigénico distinto de la subunidad B de la molécula de creatinquinasa (CK)-MB.

 

Durante este segundo periodo de incubación, el anticuerpo marcado con enzima reacciona con la creatinquinasa (CK)-MB ligada, formando un “sándwich”: anticuerpo – antígeno – anticuerpo marcado.

El anticuerpo marcado, no ligado, sé eluye, posteriormente, fuera del campo de visión del analizador, mediante la aplicación de una solución de lavado de substrato sobre el centro de la zona de reacción.

El inicio de la actividad del enzima se realiza en simultáneo con el lavado mediante la inclusión del substrato para el enzima en la solución de lavado.

 

La tasa enzimática de la fracción ligada se incrementa directamente con la concentración de creatinquinasa (CK)-MB de la muestra. La tasa de reacción puede ser medida mediante un sistema óptico que monitoriza dicha tasa de reacción por fluorescencia superficial frontal.

Todas las funciones de análisis de datos son llevadas a cabo por un microprocesador, incluido en el analizador.

 

Toma de muestra:

Utilizar, únicamente, sangre total (3 mL) recogida en Vacutainer® B-D de 4 mL ó 5 mL con heparina de litio, con cierre HEMOGARD®.

Inmediatamente después de la recogida, invertir los tubos con suavidad, de 8 a 10 veces, para conseguir una mezcla completa con el anticoagulante. No agitar.

 

Las muestras con resultados superiores a 150 ng/mL deberían ser diluidas y repetidas, si se desea un resultado cuantitativo, o bien, se pueden informar como > 150 ng/mL.

La Sensibilidad analítica es 0.3 ng/mL.

El Intervalo de Referencia: 0.6 – 3.5 ng/mL.

No presenta interferencias con hemólisis o muestras lipémicas.




Otras partes de este trabajo
Este trabajo consta de distintas partes. A continuación se listan todas:
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Revista de Medicina y Ciencias de la Salud, de periodicidad quincenal, dirigida a los profesionales de la Salud de habla hispana. ISSN 1886-8924