Guia basica para la confeccion de una Historia Clinica. El Examen Fisico General
Autor: Dr. Marco J. Albert Cabrera | Publicado:  5/11/2007 | Otras Especialidades , Formacion en Ciencias de la Salud | |
Guia basica para la confeccion de una Historia Clinica V.

 

Guia basica para la confeccion de una Historia Clinica. El Examen Fisico General.

 

Autores:

     Marco J. Albert Cabrera (1)

     Suiberto Hechavarria Toledo (2)

     Rubén A García López de Villavicencio  (3)

     Arian Luis Rodríguez (4)

     Arturo E. Rodríguez González (4)  

 

 

Introducción

 

Este es el quinto de una serie de trabajos dirigidos a estudiantes que cursan la carrera de medicina en Cuba, desde el IV al  VI semestre.  El objetivo de los autores es ofrecer un instrumento didáctico que permita la orientación rápida y la práctica eficiente en la confección de Historias Clínicas. La GUIA es eminentemente orientadora y se vale de la síntesis, los recursos nemotécnicos y mapas conceptuales para su fácil comprensión. No pretende sustituir la utilización de los textos básicos y las obras enciclopédicas de semiología donde el estudiante cuenta con la información detallada y organizada para su correcta preparación.

 

Esta GUIA será un medio de apoyo útil para quienes ya han concluido la etapa de aprendizaje y se enfrentan a la evaluación final, o mejor aún, para quienes decidan ejecutar con calidad la práctica clínica, con sus métodos y procedimientos científicos.

 

El Examen Físico General (EFG) proporciona una valoración global del estado del paciente, que será complementada con el examen particular de cada región o aparato para realizar un diagnóstico a partir de los síntomas y signos detectados, es decir el semiodiagnóstico (SD). Además ayudará a priorizar la región o sistema que se va a  explorar posteriormente. En su ejecución se utilizan fundamentalmente las técnicas de inspección, palpación y mensuraciones. A continuación se representan los aspectos a evaluar.

 

examen_fisico

Marcha.

 

Técnica: Inspección.

1.        Observe al paciente en tres vistas: anterior, posterior y lateral.

2.        Busque la regularidad, estabilidad, largo de los pasos y braceo.

 

Estado normal: la marcha es de regularidad suave y estable, braceo con balanceo simétrico de los brazos, el talón debe tocar el suelo con la rodilla extendida, el pie debe levantarse del suelo y con movimientos coordinados.

 

Situación anormal: se observan cambios no solo el modo de caminar, sino también la posición del cuerpo, el movimiento de los brazos y la actitud de la cabeza. Los diferentes tipos de marcha serán tratados en los respectivos aparatos.

 

Biotipo o hábito externo.

 

Técnicas: inspección y palpación.

  1. Observe al paciente en posición de pie.
  2. Con sus dedos pulgares explore la amplitud del ángulo costal epigástrico que ayudará a determinar el tipo constitucional:

Ø       Normolíneos: conformación corporal armónica. Ángulo costal epigástrico recto.

Ø       Brevilíneos: gruesos y corpulentos, cuello corto, tórax ancho, musculatura bien desarrollada y extremidades relativamente pequeñas. Ángulo costal epigástrico obtuso,

Ø       Longilíneos: más altos, delgados, de cuello y tórax alargados, musculatura pobre y extremidades largas. Ángulo costal epigástrico cerrado y agudo,

 

Posición o Actitud. 

 

Actitud de pie.

Técnica: Inspección.

  1. Posición frontal: (a una distancia de unos 2 metros) evalúe la alineación, simetría y nivel de los hombros, crestas iliacas y rodillas y tobillos.
  2. Posición lateral. La alineación es normal si en posición lateral puede trazarse una línea imaginaria que pase por el lóbulo de la oreja, el hombro, la cadera, el trocánter femoral, el centro de la rodilla y delante del tobillo.

 

Semiodiagnóstico:

 

Ø       Tipo A excelente. Cabeza erecta. Mentón saliente. Alineación perfecta de la cabeza con relación al hombro, cadera y tobillo. Tórax alto y abombado. El esternón es la parte más anterior del cuerpo. Abdomen inferior hacia dentro y plano. Las curvaturas de la espalda están dentro de límites normales.

Ø       Tipo B buena. Cabeza ligeramente hacia delante. Tórax ligeramente bajo. Abdomen inferior hacia dentro, pero no plano. Las curvaturas de la espalda ligeramente aumentadas.

Ø       Tipo C pobre. Cabeza hacia delante. Tórax plano. Abdomen relajado. Es la parte del cuerpo más prominente. Las curvaturas de la espalda exageradas.

Ø       Tipo D mala. Cabeza exageradamente hacia delante. Tórax deprimido (enterrado). Abdomen completamente relajado y protuberante. Las curvaturas de la espalda extremadamente exageradas.

 

Actitud en el lecho.

Técnica: Inspección.

Observe en el paciente acostado cuál es la posición (decúbito) que adopta.

 

Semiografía y semiodiagnóstico (SD).

 

  • Decúbito activo: se mueve sin limitaciones por su propia voluntad y fuerzas.
    • Decúbito dorsal (supino): acostado sobre la espalda.
    • Decúbito ventral (prono): acostado sobre el vientre
    • Decúbito lateral (izquierdo o derecho): acostado sobre uno de sus costados.
  • Decúbito activo forzado: toma una posición obligada por las circunstancias patológicas (disnea, dolor, parálisis y otras).
    • Decúbito forzado en posición dorsal, ventral o lateral.
    • Posición de Ortopnea.
    • Signo del almohadón.
    • Plegaria Mahometana.´
    • Entre otras.
  • Decúbito pasivo: Posición inerte, forzada por la gravedad. El paciente yace en las posiciones que se le coloque por falta de fuerzas o estar inconsciente.

 

Facies.

 

Técnica: Inspección.

Evalúe la simetría facial, tanto estática como en movimiento. Compare el lado derecho de la cara con el izquierdo. Evalúe la presencia de arrugas anormales por su profundidad, extensión y forma en la frente, las cejas, los párpados, los ojos, los surcos nasogenianos y las comisuras labiales.

 

Semiografía:

Facies Normal: la expresión facial puede ser ansiosa, interrogadora, colérica, alegre, triste, adolorida, inexpresiva, etc.

Facies patológicas: describa sus características y relaciónelas con las enfermedades que las provocan (enfermedades de los diferentes sistemas y aparatos).

 

Talla.

 

Técnica: mensuración.

Pídale a la persona que se pare erecta, sin zapatos, de espaldas a la pared donde se ha fijado o dibujado una cinta métrica, o al tallímetro de la balanza. Asegúrese que los pies estén unidos por los talones y que estos, los glúteos, los hombros y la cabeza, estén tocando la pared o el tallímetro.

Nota: Utilice la talla en centímetros.

 

Peso.

 

Técnica: mensuración.

Obtenga el peso en una balanza, con el individuo descalzo, con la menor ropa posible, después de evacuar la vejiga y si se puede, después de la defecación, pero nunca después de comer.

 

Nota: Registre el peso en kilogramos. Registre junto al peso actual, el peso habitual que refiere la persona y el peso ideal, de acuerdo con la talla.

 

Otras partes de este trabajo
Este trabajo consta de distintas partes. A continuación se listan todas:
  1. Guia basica para la confeccion de una Historia Clinica. Desde los datos de identidad del paciente hasta la confeccion de la historia de la enfermedad actual
  2. Guia basica para la confeccion de una Historia Clinica. La Anamnesis Remota.
  3. Guia basica para la confeccion de una Historia Clinica. El interrogatorio por sistemas respiratorio, cardiovascular y digestivo
  4. Guia basica para la confeccion de una Historia Clinica. El interrogatorio de los aparatos genitourinario, hemolinfopoyetico, endocrino y nervioso
  5. Guia basica para la confeccion de una Historia Clinica. El Examen Fisico General
  6. Guia basica para la confeccion de una Historia Clinica. El Examen Fisico Regional. La exploracion de la cabeza, el cuello y el torax
  7. Guia basica para la confeccion de una Historia Clinica VII. El Examen Fisico Regional. La exploracion de abdomen, columna vertebral y extremidades
  8. Guia basica para la confeccion de una Historia Clinica VIII. El Examen Fisico del Sistema Osteomioarticular SOMA
  9. Guia basica para la confeccion de una Historia Clinica IX. El Examen Fisico particular del Aparato Respiratorio
  10. Guia basica para la confeccion de una Historia Clinica X. El Examen Fisico particular del Aparato Cardiovascular
  11. Guia basica para la confeccion de una Historia Clinica XI. El Examen Fisico particular del Aparato Digestivo
  12. Guia basica para la confeccion de una Historia Clinica XII. El Examen Fisico particular del Sistema Endocrino
  13. Guia basica para la confeccion de una Historia Clinica XIII. El Examen Fisico particular del Aparato Genitourinario
  14. Guia basica para la confección de una Historia Clinica XIV. El Examen Fisico particular de los pares craneales. Primera parte
  15. Guia basica para la confeccion de una Historia Clinica XV. El Examen Fisico particular de los pares craneales. Segunda parte
  16. Guia basica para la confección de una Historia Clinica XVI. El Examen Fisico particular del Sistema Nervioso

A continuación, presentamos una selección de los vídeos que ya pueden ver en la sección Vídeos de Medicina y Enfermería

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Revista de Medicina y Ciencias de la Salud, de periodicidad quincenal, dirigida a los profesionales de la Salud de habla hispana. ISSN 1886-8924