Carta de consentimiento informado para participación en protocolos de investigación
Lugar y Fecha	Valle Hermoso, Tamaulipas, Mx. A Febrero del 2007.
Por medio de la presente autorizo que	Me sea aplicada una encuesta sobre sexualidad
Participar en el protocolo de investigación titulado:	“Conocimientos y actitudes ante el uso del condón en adolescentes del Programa Humano Oportunidades, que asisten y no asisten a pláticas de salud en la Unidad Médica Suburbana #107 Lázaro Cárdenas de Valle Hermoso, Tamaulipas.”
El objetivo del estudio es:	Demostrar que la educación en salud y sexualidad, mejora los conceptos y actitudes ante el uso del condón en adolescentes.
Se me ha explicado que mi participación consistirá en:	Contestar una encuesta sobre sexualidad.
Declaro que se me ha informado ampliamente sobre los posibles riesgos, inconvenientes, molestias y beneficios derivados de mi participación en el estudio, que son los siguientes:
Ninguno
El Investigador Responsable se ha comprometido a responder cualquier pregunta y aclarar cualquier duda que le plantee acerca de los procedimientos que se llevarán a cabo, los riesgos, beneficios o cualquier otro asunto relacionado con la investigación.   El Investigador Responsable me ha dado seguridades de que no se me identificará en las presentaciones o publicaciones que deriven de este estudio y de que los datos relacionados con mi privacidad serán manejados de forma confidencial.
		Dra. Martha Berenice Posada de León 99293811
Nombre y firma del paciente		Nombre, firma y matrícula del Investigador Responsable
Números telefónicos a los cuales se puede comunicar en caso de emergencia, dudas y/o preguntas relacionadas con el estudio:
UMS #107 “Lázaro Cárdenas”, Tel: (894) 856-5061 Dra. Martha Berenice Posada De León, Cel: (868) 137-7562

¡Hola! A continuación te presentamos una encuesta diseñada por investigadores del Instituto Mexicano de Sexología. Nos gustaría mucho conocer tus opiniones y experiencias en cuanto a ciertos aspectos de tu sexualidad, así que te pedimos nos regales unos minutos y contestes con sinceridad las preguntas que aparecen abajo.  Te agradecemos de antemano.

Edad: ______               Género:       hombre            mujer                    

Año que cursas: ____________________________       

1. ¿Has tenido relaciones sexuales?    

Sí                     Edad de tu primera relación: _________

No                   ¿Por qué? ________________________

2. Si has tenido relaciones sexuales ha sido:   

Con hombre(s)             Con mujer(es)                           Con hombre(s) y mujer(es)                                                                                                                                         

3. Si NO has tenido relaciones sexuales, ¿has tenido algún tipo de encuentro erótico (como un faje)?

Sí                     No                   Edad de tu primer encuentro: _______ 

4. ¿Te has masturbado alguna vez?

Sí                     Edad de tu primera masturbación: _______________

No                   Si no te has masturbado ¿por qué ha sido? ______________                                                                                      

5. ¿Has recibido información sobre sexualidad?

Sí   No                       

Si has recibido información, ¿de quién ha sido?: Me ha servido:          

Papá                                       Sí    No   Mucho   Regular   Poco   Nada         

Mamá                                      Sí    No   Mucho   Regular   Poco   Nada          

Maestros                                 Sí    No   Mucho   Regular   Poco   Nada          

Compañeros/amigos                Sí    No   Mucho   Regular   Poco   Nada          

Sacerdotes/ otr@s religios@s  Sí    No   Mucho   Regular   Poco   Nada          

He leído libros por mi cuenta    Sí    No   Mucho   Regular   Poco   Nada          

Otros: _____________________________