RADIOGRAFIA FRONTAL DEL TORÁX

Radiografía frontal del Tórax: Se realiza en proyección postero anterior (P-A), en inspiración forzada, con la cara anterior del tórax del paciente apoyado contra el chasis que contiene el filme radiográfico. Habitualmente se utiliza una técnica de alto kilovoltage con la que se obtienen imágenes de contraste moderado y buena calidad, permitiendo la visualización de la tráquea y de los bronquios principales. (ver RX , RX 1 , RX 2 ).

La distancia del tubo de Rx al chasis portapeliculas debe ser de 72 pulgadas (distancia de tele) para obtener la menor amplificación de las estructuras del tórax principalmente del mediastino. (ver RX 3 , RX 4 ).

Las radiografías del tórax realizadas en el paciente encamado, se realizan en decúbito supino (incidencia anteroposterior), por lo que el volumen cardiaco aparece aumentado y las costillas mas horizontales.

VISTAS COPLEMENTARIAS Y OTROS EXAMENES

Radiografía lateral: Es un complemento de la frontal, por lo que no tiene valor aislado. En ella se superponen los dos campos pulmonares, por ello siempre se hará del lado de la lesión. (ver RX 5 ,RX 6 ).

Vista selectiva de vértices: Se realiza en A-P en lordosis para desplazar las clavículas fuera de los campos pulmonares. Optima para estudiar lesiones de vértices y lóbulos superiores aunque es útil para opacidades del lóbulo medio. (ver RX 7 ,RX 8 ).

Radiografía en decúbito lateral con rayo horizontal o vista Pancoast: Para evidenciar la movilidad de derrames pleurales y de lesiones con niveles hidroaereos. (ver RX 9 ,RX 10 ).

Radiografía en espiración forzada: Es útil para estudiar pequeños neumotórax, enfisemas localizados, la movilidad diafragmática.

Radiografía oblicuas: Se utilizan para aclarar imágenes adyacentes al mediastino, la pared costal o el plano vertebral. (ver RX 11 ).

OTROS EXAMENES

Tomografía: Muestra de forma mas clara una lesión localizada en el pulmón borrando los tejidos que están por delante y por detras de ese plano dado. (ver RX 12 ,RX 13 ).

Broncografía: Consiste en la opacificación del árbol bronquial mediante contrastes triyodados radiopacos hidrosolubles, introducidos a través de la tráquea después de anestesia local. (ver RX 14 ,RX 15 ,RX 16 ). Tiene indicación precisa en los pacientes con hemoptisis de causa desconocida, donde se sospeche la existencia de bronquiectasias con posibilidades de tratamiento quirúrgico. Y sus contraindicaciones son la alergia al iodo, insuficiencia respiratoria, procesos inflamatorios agudos, tuberculosis (TB). En la práctica del examen se opacifican los bronquios de un pulmón y se realizan vistas frontal, lateral y oblicua.

Angiografía: Es la pacificación de las ramas arteriales pulmonares mediante la inyección de un contraste radiopaco triyodado hidrosoluble a través de un cateter en las cavidades derechas o en el Tronco de la Arteria Pulmonar (TAP) o selectivamente en una de sus ramas. La progresión del material radiopaco es seguida por placas seriadas o cineradiografías, así se visualizarán en los tres primeros segundos la circulación pulmonar y sus ramas arteriales y capilares. 4to y 5to segundos: se opacifican las venas pulmonares y la aurícula izquierda. 6to y 7mo segundos: se visualizan el ventrículo izquierdo y la aorta. Se pueden opacificar también las arterias bronquiales mediante cateterismo selectivo, por vía retrograda a partir de la arteria femoral. Este examen esta indicado en la hemoptisis recidivante sin causa aparente.

Gammagrafía pulmonar: Existen dos tipos :
a-) por ventilación: el isótopo radiactivo se administra por aerosol y por tanto, se estudia la ventilación pulmonar. Se realiza con Xenón 133 y se estudia la distribución del gas en las diferentes regiones del pulmón después de la primera respiración. La persistencia de una zona de radioactividad indica un atrapamiento.
b-) por percusión: El isótopo se suministra por vía venosa y se estudia su difusión por los vasos pulmonares. Se inyecta Tecnecio 99, cuya semivida es de 6 horas.

Tomografía Axial Computarizada (TAC): Es la imagen transversal tomográfica de un plano dado del tórax. Utiliza un tubo rotatorio de Rayos X alrededor de la parte examinada y por medio de una computadora se procesan los datos según las densidades de los diferentes tejidos estudiados. La imagen reproducida es un corte axial.(ver RX 17). Se indica en lesiones pulmonares (tumores, cavidades, engrosamientos hiliares, traumas torácicos, etc) y en tumores mediastinales. Por medio del estudio de las densidades de las lesiones se puede llegar al diagnóstico.

ANATOMIA RADIOLOGÍA NORMAL

Radiografía frontal: La interpretación correcta debe buscarse en un negatoscopio, siguiendo un preciso plan de análisis.
a) Observar: el marcador a la derecha de la película, con la fecha en que fue realizada y la identificación del paciente.
b) Adecuada Calidad Técnica, analizando: Centraje correcto del estudio: Extremos internos de las clavículas equidistantes de la línea media indicada por las apofisis espinosas de las vértebras dorsales superiores. Visualización correcta hasta la cuarta vértebra dorsal. La visualización de la trama pulmonar hasta la periferia. Si el estudio esta en correcta inspiración: Diafragmas a nivel del 6to arco costal anterior. Si el estudio fue tomado en posición vertical:Imagen aérea infradiafragmática izquierda y escápulas totalmente fuera de los campos pulmonares.
c) Visualización del esqueleto y de las partes blandas: Columna vertebral superior (hasta 4ta vértebra dorsal), costillas, clavículas. Los cartílagos costales solo se visualizan si están calcificados. Las partes blandas de la caja torácica se observan completamente, músculos, mamas, etc.
d) Visualización de los pulmones: Zonas de densidad gaseosa a ambos lados del mediastino debido a su contenido de aires (radiotransparente) con una red de densidad agua (radiopaca) que corresponde a la vascularización pulmonar o también llamada trama pulmonar, constituida por los vasos arteriales y venosos que presentan mayor calibre en la región de los hilios y disminuyen progresivamente afinándose hacia la periferia del pulmón. El pulmón desde el punto de vista radiográfico se divide en regiones: Vértices Región infraclavicular Región hiliar Región parahiliar Base. El hilio derecho esta situado mas bajo que el izquierdo. En posición vertical la vascularización es mas rica a nivel de las bases que a nivel de los vértices pulmonares, debido a la diferencia de la presión hidrostática. La pleura es una estructura no visible en su estado normal.
e) Visualización del diafragma: Tabique músculo aponeurótico que separa el tórax del abdomen. Se observa como dos cúpulas convexas por su cara superior formando un ángulo agudo con la pared torácica. Por debajo del hemidiafragma derecho la opacidad se continua con la del hígado, órgano macizo. Por debajo del izquierdo se observan las imágenes aéreas de la cámara gástrica y del ángulo esplénico del colon.
f) Visualización del mediastino: Contiene un gran número de órganos: el corazón y los grandes vasos, la tráquea y los bronquios principales, el esófago, nervios neumogástricos, frénicos y recurrentes, cadenas simpáticas, formaciones ganglionares, el timo que en el adulto solo existe en estado atrófico. Desde el punto de vista radiográfico en el plano frontal se visualiza el mediastino como estructura central radiopaca, representada fundamentalmente por la silueta cardiaca, órgano de mayor volumen. Una vez terminado este análisis sistemático anatómico de las estructuras normales es posible pasar al análisis semiológico radiográfico de las lesiones pulmonares.

Radiografía lateral:
a) Primero verificar que la placa este en posición lateral estricta: los arcos costales posteriores superpuestos y las vértebras dorsales en posición lateral.
b) Debe realizarse del lado derecho o izquierdo según donde asiente la lesión de interés.
c) Debe ser realizada en inspiración: senos diafragmáticos posteriores bien claros y aereados y las cúpulas diafragmáticas a la altura de los sextos arcos costales anteriores.
d) Analizar el esqueleto: vértebras dorsales bien laterales, visualización de los agujeros intervertebrales y del esternón en la pared anterior del tórax.
e) Diafragmas: El mas alto y visible completo es el derecho.El izquierdo no es visible en su 1/3 anterior debido a la presencia de la silueta cardiaca.
f) Analizar los parénquimas pulmonares superpuestos ambos estudiando el espacio retroesternal, las cisuras si son visibles.
g) Apreciar la forma y volumen del corazón y grandes vasos, cayado aortico y arterias pulmonares a nivel de los hilios. (ver RX 18, RX 19, RX 20 ).

FALSAS IMAGENES

Pueden ser debidas a :
1- La técnica del examen:
-Estudio en espiración: Hay disminución de la transparencia pulmonar y el corazón aparece aumentado de tamaño.
-Si el foco de RX no esta bien centrado, hay un campo pulmonar de menor transparencia.
-Si la placa no esta tomada bien frontal, hay asimetría en la transparencia de los campos pulmonares.
-Si el estudio esta respirado hay falta de definición de las distintas estructuras. (ver RX 21, RX 22 ).
2- por superposición de las partes blandas u otras estructuras:
-Pliegue cutáneo
-Nódulo cutáneo o verruga
-Calcificaciones de las partes blandas,etc.
-Mamas
-Pueden haber falsas imágenes por mastectomia, etc.
-Calcificación heterogénea de los cartílagos costales (ver RX 23 ).

SEGMENTACION PULMONAR Y CISURAS

Segmentación pulmonar y cisuras: Los pulmones están recubiertos por la pleura y están divididos en lóbulos separados por cisuras formadas por dicha pleura visceral. El pulmón derecho tiene tres lóbulos: superior, medio e inferior, separados por dos cisuras: horizontal y oblicua. El pulmón izquierdo tiene dos lóbulos: superior e inferior separados por la cisura oblicua o también llamada mayor.

Las cisuras solo son visibles en la radiografía en forma de fina línea radiopaca cuando los rayos son paralelos a su trayecto. La horizontal puede ser visible en vistas frontal y lateral y las cisuras oblicuas en los planos laterales.

La división bronquial, en particular los bronquios de tercer orden, determinan la formación de territorios ventilados por ellos e irrigados por arterias pulmonares constituyendo entidades separadas y susceptibles de albergar un proceso patológico aislado (condensación pulmonar sementaría) y a ello se debe la importancia de conocer la segmentación pulmonar, sobretodo para los procesos que conlleven conducta quirúrgica.



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