Publicado por: MACHICADO
Asunto: Re: XFRAGIL ENFERMEDAD GENETICA Y HEREDITARIA
|
EL SÍNDROME X FRÁGIL
UNA ENFERMEDAD GENÉTICA Y HEREDITARIA POCO CONOCIDA
María Teresa Ferrando Lucas. Pediatra Neurólogo
Asesor médico de la Asociación Síndrome x frágil de Madrid
Miembro de X fragile Europe
El síndrome x frágil (sxf) es la primera causa de disfunción intelectiva (retraso mental) hereditaria; pero si nos limitamos a definirlo así nos quedamos muy lejos de la realidad. La riqueza de sus manifestaciones biológicas y neurocognitivas constituyen no solo un reto a la hora de sospechar el diagnóstico sino que es uno de los ejemplos más claros de la necesidad de abordaje multidisciplinario de una patología.
Se acepta que el 80% de los afectados están por diagnosticar. Esto explica la discrepancia existente entre la tasa de portadores (1 cada 260 mujeres y 1 cada 800 hombres) y que el sxf siga estando considerado como perteneciente al grupo de las enfermedades raras.
El estado de normalidad, de portador de la enfermedad (premutación) o de afectado por la enfermedad (mutación completa), viene definido por el número de repeticiones de una tripleta del ADN formado por las bases nitrogenadas Citosina- Guanina- Guanina (CGG). La población general posee un número de repeticiones que oscila entre 5 y 50. En el caso de las premutaciones, la tripleta se ha expandido y el número de repeticiones CGG oscila entre 50 y 200. En estas circunstancias la tripleta se vuelve inestable y existe la posibilidad de que el portador pase a sus hijos la tripleta expandida por encima de 200 repeticiones con lo que estarán afectados por la enfermedad.
El que la enfermedad se deba a la mutación de un gen (FMR1) que se encuentra en el cromosoma X, explica la diferente intensidad de los síntomas, según que el afectado sea varón o mujer, y explica también el que el modo de transmisión de la enfermedad sea diferente, según el portador sea el padre o la madre.
En los niños afectados, la clínica es más evidente y más severa que en las niñas; la mujer posee dos cromosomas x (XX) por lo que si uno está afectado por la mutación, el otro cromosoma x normal puede en parte compensar los síntomas. Sin embargo el varón solo posee un cromosoma x (XY), por lo que si está afectado por la mutación no tiene otro cromosoma x sano con el que compensar la clínica.
En cuanto a la transmisión a su descendencia según el portado sea el padre o la madre, las posibilidades son las siguientes: cuando la portadora sea la madre, podrá tener hijos e hijas sanas si le transmite el cromosoma x sano; pero tendrá hijos e hijas con el síndrome si les transmite el cromosoma afectado por la mutación. Este riesgo es alto, puesto que es del 50% en cada embarazo.
Si el portador es el padre, todos sus hijos varones serán sanos, puesto que para ser niños han debido heredar el cromosoma Y del padre; mientras que todas sus hijas serán portadoras puesto que para ser niñas han debido heredar el cromosoma x, afectado.
En la primera infancia los síntomas son poco específicos y se manifiestan en forma de retrasos del lenguaje; hiperactividad y déficit de atención; trastornos de conducta y comunicación. Estos son los diagnósticos bajo los que suelen estar calificados muchos afectados, lo que tiene una consecuencia dramática para el consejo genético, que en muchas familias llega tarde y cuando ya hay varios hijos afectados por la enfermedad. Conocer y sospechar la enfermedad es crucial para el diagnóstico precoz. Y el diagnóstico precoz es fundamental para el consejo genético y para el adecuado abordaje educativo.
La educación va a estar condicionada por el fenotipo cognitivo- conductual, consecuencia de la disfunción en la integración sensorial que acompaña a esta patología y que va a constituir el núcleo de sus dificultades con un peso en algunos casos mas importante que la propia limitación intelectual. Los primeros signos de la enfermedad se manifiestan como retraso madurativo neurológico en forma de retraso del lenguaje y retraso de la marcha. La mayoría de los niños afectados por el síndrome adquieren la marcha entre los 16 y 18 meses de vida y las primeras palabras entre 18 y 24 meses; posteriormente el lenguaje presenta alteraciones en pronunciación y construcción gramatical para evolucionar hacia un trastorno de la pragmática, con habla rápida y lenguaje tangencial, con dificultad para guardar el turno de conversación, discurso fuera de contexto y frases estereotipadas. Pueden presentar trastornos de conducta y comunicación que van de la hiperactividad al espectro autista. Padecen una disfunción sensorial que puede manifestarse como fobias a sonidos, texturas, conducta de evitación; estereotipias motoras ante situaciones emocionales, tanto de placer como de displacer; rabietas exageradas y resistencia a los cambios. Aparentes reacciones de agresividad que deben interpretarse no como un deseo real de agredir, sino de escapar de algo que les está resultando insoportable, en función de su hipersensibilidad frente a cualquier estímulo sensorial y al consiguiente estado de ansiedad que esto les provoca. Timidez extrema y baja autoestima sobre todo en las niñas. Dificultades escolares en lectura, escritura y matemáticas, incluso en aquellos afectados cuya inteligencia es normal. Psicomotricidad torpe y dificultades visoperceptivas suelen formar parte del cuadro clínico. El 15% de los afectados, puede presentar epilepsia; sus características son las de una epilepsia benigna de la infancia, lo que implica que lo habitual es que se pueda controlar bien con fármacos específicos, y que dicho control sea estable pudiendo llegar a suprimirse el tratamiento. Y en muchos niños x frágil el ritmo de sueño está mal establecido debido al fallo de secreción de melatonina, hormona necesaria para el correcto establecimiento de los ritmos de sueño y vigilia..
Hipotonía; otitis de repetición; estrabismo; pies planos; alteraciones cardiacas, también se cuentan entre las manifestaciones clínicas que pueden presentarse y son consecuencia de la falta de proteína FRM provocada la mutación del gen FMR1. Dicha proteína es necesaria para la correcta sinapsis de las neuronas; su ausencia implica un fallo en la eliminación fisiológica del exceso de botones sinápticos, durante el periodo fetal, y este fallo tiene como consecuencia anomalías de sustancia blanca que se encuentran en la base de las manifestaciones neurológicas de la enfermedad; la proteína es también necesaria para la formación del tejido conjuntivo cuya disfunción es en parte responsable del fenotipo físico así como de la patología general del síndrome.
Los avances en las técnicas diagnósticas permiten el diagnóstico tanto prenatal como preimplantacional. La importancia del consejo genético debe ir más allá del deseo de tener hijos sanos. Las mujeres portadoras deben ser informadas que poseen un horizonte reproductivo mas corto que la población general, puesto que tienen mayor posibilidad de tener fallo ovárico precoz (POF) y menopausia precoz. Estas circunstancias deben ser diferenciadas. Y deben acudir a asesoramiento riguroso ginecológico, puesto que la situación de fallo ovárico precoz puede hacer pensar a la mujer que la presenta que ya no tiene el riesgo de quedar embarazada porque ha llegado a la menopausia, y tener nuevos hijos afectados.
Cuando en un niño o en un adulto se sospecha a enfermedad, se debe recurrir a la confirmación mediante el pertinente estudio de genética molecular; el diagnóstico de certeza se establece en los servicios de genética obteniendo una muestra de sangre del paciente, mediante una simple extracción, y sometiéndola a técnicas de estudio molecular del ADN con el fin de determinar el número de repeticiones de la tripleta CGG.
El desconocimiento de la enfermedad hace que se sigan ofreciendo informaciones que ha quedado sobrepasadas. De este modo conceptos tales como que las niñas no padecen la enfermedad, que la enfermedad se acompaña siempre de un aspecto físico característico (cara alargada,; orejas despegadas; testículos grandes); que el padecimiento de sxf implica irremediablemente un retraso mental y que los portadores son asintomático han dejado de ser válidos en la actualidad.
Niños y niñas pueden estar afectados por la enfermedad. El fenotipo físico puede no estar presente en el 20% de los varones afectados por la mutación completa; puede no presentarse antes de la pubertad y no está presente, o de modo muy difuminado en las niñas.
Dentro de las mutaciones completas, la discapacidad intelectiva es variable; un retraso de grave a moderado es posible, pero esto es en una minoría de casos. La mayoría de las niñas (el 60%) posee una psicometría (cociente intelectivo) normal; aunque la mayoría de los niños posee cocientes intelectivos que oscilan entre la inteligencia límite y el retardo intelectivo de moderado a leve, algunos varones presentan cociente intelectivo en cifras normal- baja de alrededor de 85.
Ahora bien, hay que ser muy insistente en que las dificultades de lenguaje, escolares, de atención y de relación las presentan la práctica totalidad de los afectados por la mutación completa del síndrome, tanto niños como niñas, incluidos los que tienen una psicometría normal.
Aunque no es lo habitual, algunos niños y adultos con la premutación pueden presentar las manifestaciones clínicas del síndrome. En las mujeres portadoras, ya ha sido comentado el riesgo de presentar fallo ovárico precoz. Y en estos últimos años ha sido descrito en algunos varones portadores, por encima de 60 años, un trastorno que puede confundirse con una enfermedad de Parkinson atípica; se manifiesta en forma de temblor y pérdida de habilidades cognitivas y está debida a intoxicación de las neuronas del cerebelo como consecuencia de un exceso de ARN mensajero.
En el momento actual no existe un tratamiento curativo para el síndrome x frágil, aunque existen líneas de investigación muy activas que ofrecen la perspectiva de que la curación pueda llegar a ser una realidad en el futuro.
Mientras ese día llega, lo que si se puede hacer es tratar los síntomas mediante apoyo farmacológico cuando sea necesario. Debe insistirse en que no todos los niños afectados por la enfermedad necesitan recibir tratamiento farmacológico. Y debe insistirse también en que el tratamiento farmacológico, de precisarse, debe ser contemplado como una ayuda para que la intervención fundamental, que es la pedagógica, pueda ser llevada a cabo con eficacia por los educadores, y aprovechada al máximo por los pacientes.
A pesar de los actuales logros que implican el descenso de la media de edad a la que se diagnostica, la enfermedad sigue siendo poco conocida y persisten los datos negativos del infradiagnóstico, fundamentalmente en las niñas; de las dificultades del abordaje pedagógico y cognitivo, y de la integración social y laboral de los adultos.
Conocer esta patología es entender mejor la relación entre cerebro y gen; es además entender como la actuación pedagógica puede estar condicionada y debe ser adaptada a las características de trastornos cognitivos genéticamente determinados y como la neurología puede explicar las necesidades educativas especiales. Pero sobre todo es estar preparados para reconocer precozmente la sintomatología y diagnosticar la enfermedad. Si la enfermedad no se diagnostica, falla el consejo genético; falla el abordaje pedagógico adecuado, con lo que falla la posibilidad de que los afectados desarrollen las múltiples habilidades cognitivas y de autonomía que pueden adquirir si se les ofrece la oportunidad de una educación adecuada, y falla en definitiva que las numerosas necesidades sociosanitarias tanto de los afectados como de sus familias, puedan ser identificadas y atendidas.
Direcciónes de contacto: mtfer1@terra.es
mferrando@eulasallle.com
info@xfragil.com
|
|
|
|
