Abandono del tratamiento en una consulta externa de psiquiatría y psicología clínica.

Al igual que el término transferencia se ha utilizado a menudo abarcando toda la gama de sentimientos del paciente a favor y en contra del analista, la contratransferencia denota un amplio espectro de reacciones (o sentimientos) en el analista (7).
La transferencia se funda en el hecho de que el paciente manifiesta al terapeuta modos de conducta que vienen a ser simples reimpresiones o refundiciones de anteriores formas de relación (9). En estrecha conexión con el concepto de transferencia (reacción emocional del paciente hacia el terapeuta donde se repite con éste, vivencias, fantasías, ideas, sentimientos, modalidades de relación), etc., se encuentra el concepto de contratransferencia, que ha sido definido como el conjunto de reacciones inconscientes del terapeuta frente al paciente y, especialmente, frente a la transferencia de este (10).Tanto la transferencia como la contratransferencia pueden ser positivas o negativas. Ambas pueden contribuir al éxito o fracaso de una terapia, o a la simple deserción del tratamiento por parte del paciente (8). Entre los estudios revisados no se ha podido encontrar un instrumento eficaz para la medición de las mismas. Solamente se explora la satisfacción o no del paciente frente al tratamiento.
Por otro lado, un concepto crucial dentro del campo del psicoanálisis lo es el de Resistencia. Durante la cura psicoanalítica, se denomina resistencia todo aquello que, en los actos y palabras del analizado, se opone al acceso de éste a su inconsciente. Por extensión Freud habló de resistencia al psicoanálisis para designar una actitud de oposición a su descubrimiento, por cuanto estos revelaban los deseos inconscientes e inflingían al hombre una vejación psicológica (10).
En sentido general, la primera indicación para la necesidad de someterse a psicoanálisis es el descubrimiento de que, con toda probabilidad, el paciente ha venido teniendo desde hace tiempo conflicto que continúan en el presente de forma activa, aunque inconscientemente, y que producen signos o síntomas o problemas de carácter que bastan para justificar un tratamiento extensivo. El conflicto del paciente analítico no es con su medio ambiente, aunque puede manifestarse como tal, sino que radica en el interior de la estructura de su propia personalidad. Ese conflicto es inaccesible a la consciencia y los impulsos frustrados que forman parte de él ejercen una presión constante para su descarga o expresión dando lugar a varios fenómenos de transferencia (7).
A diferencia del análisis, cuyo interés fundamental es poner al descubierto y posteriormente llevar a cabo una elaboración de los conflictos infantiles a medida que éstos surgen en la neurosis de transferencia, la psicoterapia psicoanalítica toma ampliamente como objeto principal los conflictos y estructuras dinámicas actuales.
La psicoterapia psicoanalítica se funda, tanto en su estructura conceptual y teórica, en el cuerpo de la doctrina psicoanalítica (6, 7).
La psicoterapia psicoanalítica es una psicoterapia basada en un diagnóstico psiquiátrico válido y en formulaciones psicoanalíticas. La labor diagnóstica debe dar al terapeuta una comprensión de los conflictos más importantes del paciente y permitir una evaluación de las zonas de fuerza y de debilidad de su Yo. La psicoterapia psicoanalítica también tiene en cuenta, en la medida en que ello es posible, la información disponible acerca del desarrollo histórico del paciente, y en especial d su relación con las figuras cruciales de su infancia (7).
La psicoterapia psicoanalítica parte del supuesto de la existencia de determinados conflictos intrapsíquicos que permanecen inconscientes para el paciente, y el objetivo que con ella se propone es el de solventar, parcial o totalmente, tales conflictos mediante la relación interpersonal paciente-terapeuta, tomando como instrumento curativo las intervenciones verbales del terapeuta que tienden al fortalecimiento yoico del paciente y a permitirle manejar adecuadamente aquellos impulsos y emociones frente a los que, hasta el momento, ha fracasado en la función de síntesis e integración que le es propia (5).
Al situarse frente a una técnica que pretende resolver los conflictos intrapsíquicos y que, a su vez, intenta estimular una favorable adaptación de la personalidad, es posible cuestionarse acerca de sí esta relación favorable se ha logrado y si la finalidad terapéutica ha fracasado o ha sido total o parcialmente alcanzada. La pregunta, por tanto, es la de sí la psicoterapia cumple su cometido y, en caso afirmativo, de qué forma y con pacientes de qué tipo (7).
El nivel de idoneidad de un paciente para someterse a un proceso psicoterapéutico de tal índole, es puesto al servicio del deseo de librarse de determinado sufrimiento o de hallar solución a una situación particularmente conflictiva. No son buenos candidatos para este tratamiento aquellos pacientes que desean únicamente mejorar sus síntomas, sino aquellos capaces de considerar sus alteraciones y ansiedades como el resultado de un conflicto intrapsíquico. Así, la disposición o aptitud de idoneidad del paciente para poder ser beneficiado de este tratamiento depende de una conjunción de elementos como: un adecuado nivel cognoscitivo, tolerancia a la frustración y al sufrimiento, compromiso con la verdad, posibilidad de auto observación y para verbalizar las inferencias de la misma, capacidad para establecer relaciones mutuales en un nivel adulto y capacidad de insight (5,8).
Pero no es únicamente el paciente quien debe poseer unos requerimientos para poder someterse a este tratamiento. También el terapeuta debe poseer ciertos insumos; en especial, poseer una técnica que se vislumbre desde el primer contacto debido a que para poder trabajar con los mecanismos conflictivos que subyacen a las formaciones de compromiso (o síntomas) es necesario colocar a los pacientes en una situación determinada que favorezca su emergencia. Esta situación empieza a delimitarse apenas, cuando el paciente entra en contacto, por primera vez, con el terapeuta, de manera que se establezca un contrato en el que se configura el encuadre externo de la situación. Este contrato debe especificar cuestiones como la frecuencia de las sesiones, su duración, el lugar donde se llevan a cabo, la puntualidad, los honorarios, la forma de pago, el tipo de tratamiento, los períodos de vacaciones, fiestas, etc.. Una vez realizado el encuadre, se establece la relación terapéutica que, de por sí, constituye un elemento curativo (8,9).
Las entrevistas iniciales tienen como objeto establecer un diagnóstico psicodinámico de lo que le ocurre al paciente, fundar, consecuentemente, un pronóstico, considerar las posibilidades de prestar ayuda y la forma como se procederá, de manera que permita estructurar una relación de trabajo que permita el inicio y mantenimiento del tratamiento (5, 9,10). Desde este punto de vista, el aspecto más importante de la relación terapéutica reside en la noción de la transferencia, la cual no necesariamente es siempre interpretada de acuerdo a esta perspectiva, al igual que ocurre con la contratransferencia (9).
Frente a la actitud esclarecedora o comprensiva de la psicoterapia psicoanalítica, los otros recursos psicoterapéuticos, como las psicoterapias de apoyo y las Terapias de Relación que se proponen reforzar la represión de los conflictos perturbadores, proporcionar un yo auxiliar y capacidad de contención por parte del terapeuta para que, el paciente intente manejar las tensiones internas, proporcionar alternativas de gratificación y de comportamiento, reactivar los aspectos positivos y sanos que existen en el paciente, y enseñar nuevos modelos y pautas de comportamiento mental (5).
El concepto de Terapia de Apoyo se usa como si se hiciera referencia a una entidad separada y distinta, pero significa sólo que el apoyo recibe un énfasis mayor que en otros procedimientos (7).
Por su parte, la Terapia de Relación es un método de tratamiento que se sitúa entre la terapia d apoyo y las técnicas expresivas que caracterizan al psicoanálisis y a otros tipos de psicoterapia de insight. El objetivo de la terapia de relación es no sólo la restauración del status quo ante, sino también, en cierta medida, un cambio en las estructuras de la personalidad y una disminución de la vulnerabilidad a las presiones externas.
Para concluir lo concerniente a los tipos de terapias hasta ahora mencionadas, se ofrece, a manera de síntesis la siguiente Tabla (1) que condensa algunos aspectos inherentes al Psicoanálisis, la Terapia Psicoanalítica, la Terapia de Relación y la Terapia de Apoyo.

Tabla 1. Psicoanálisis y Psicoterapia Psicoanalítica (7)

Revista de Medicina y Ciencias de la Salud, de periodicidad quincenal, dirigida a los profesionales de la Salud de habla hispana. ISSN 1886-8924