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2. El Abandono del
Tratamiento en Psiquiatría y Psicología Clínica:
2.1. Conceptualización del Abandono del Tratamiento:
Con relación al abandono del tratamiento se han utilizado variados
términos para definirlo, tales como deserción, terminación
prematura o temprana, los cuales se encuentran referidos a la
no-culminación del proceso terapéutico solicitado (12).
El no-cumplimiento de las prescripciones no es un concepto uniforme.
En inglés se utilizan los términos drop-out, non compliance with
treatment, premature termination, lack, faulter appoinment, missing,
patient attrition, forced termination; y, en español, abandono,
incumplimiento de las citas, no cumplimiento, no adherencia,
discontinuidad terapéutica, para designar, no una misma realidad
multiforme sino distintos conceptos que comparten elementos comunes
(12).
El abandono del tratamiento es un proceso que guarda relación con el
entorno psíquico, pero también con la realidad externa,
biopsicosocial. Tal y como ha sido referido por Tinto, la
no-culminación del tratamiento:
"...no sólo depende de las intenciones individuales sino
también de los procesos sociales e intelectuales a través de los
cuales las personas elaboran metas deseadas...Algunas personas no
están suficientemente comprometidas con el esfuerzo necesario para
lograr la meta. En ellas la deserción es más bien el resultado de
ausencia de interés que de incapacidad para satisfacer los
requisitos" (13) .
El abandono del tratamiento consiste en una situación en la cual se
engloba a aquellos individuos que, habiendo establecido algún
contacto con el Servicio de Consulta Externa Psiquiátrica, no
continuaron con el proceso de ayuda solicitado y los que, una vez
iniciado formalmente dicho proceso no siguieron el mismo, en ambos
casos sin notificar razón alguna (2).
En contraste, por cumplimiento terapéutico entendemos el grado en el
que un paciente sigue las recomendaciones médico-sanitarias (12). No
es un concepto nuevo, como tampoco lo es el relativo a la
interrupción e incumplimiento del tratamiento. Hipócrates advertía
de la elevada frecuencia con que los pacientes mienten a los médicos:
"Hay que vigilar a los pacientes quienes mienten con frecuencia
sobre haber tomado las cosas prescritas. Por haberse negado a tomar
bebidas desagradables, purgantes u otras, a veces mueren. Jamás
confiesan lo que han hecho y la culpa se le atribuye al médico"
(12).
Haynes (13) define el cumplimiento terapéutico como el grado en el
cual la conducta de una persona (en términos de tomar una
medicación, seguir dietas o efectuar cambios en el estilo de vida)
coincide con las recomendaciones médicas o higiénico-sanitarias.
El concepto de cumplimiento es amplio y no se limita exclusivamente a
tomar un fármaco de una forma determinada e incluye otros aspectos
médico-sanitarios como seguir correctamente una dieta, no fumar,
realizar ejercicios regularmente, evitar el estrés, no tomar o al
menos no abusar del alcohol, usar el cinturón de seguridad, realizar
unas citas médicas periódicas, etc. Estrictamente hablando, es cada
vez más difícil ser cumplidor (13).
Desde los años setenta, se han realizado multitud de trabajos
alrededor del tema que nos ocupa. Distintas han sido las
focalizaciones asociadas a los objetos de estudio de diversas
investigaciones:
- No asistencia a la primera cita (13,14).
- No asistencia a citas de seguimiento (con la posibilidad de
contemplar la pérdida de múltiples citas en el mismo paciente) (15,
16).
- Abandono definitivo del tratamiento programado sin consultarlo con
el terapeuta o en contra de la opinión de este (17, 18, 19).
- Abandono del tratamiento de forma definitiva antes de un determinado
número de citas o período de tiempo determinado (17, 20, 21).
- No cumplimiento de las pautas prescritas: dosis inadecuadas,
descontinuación del tratamiento sin suponer un abandono definitivo,
toma de medicación no prescrita (22, 23). Goldsmith definió el
cumplimiento de la medicación como la toma del 80 - 100 por ciento de
la medicación prescrita.
Blackwell, quien en el año 1976 publicó una revisión en la que
recoge todos los trabajos realizados hasta entonces, propone el
término de "Adherencia" como el más apropiado para
englobar todos estos conceptos (12, 46, 79).
Esta multiplicidad de definiciones y, por lo tanto, de conceptos que
Backeland y Lundwall definen como "definitional inespicitness",
es tema de debate y obliga a la utilización de diferentes métodos,
diferentes sujetos de estudios, diferentes resultados y diferentes
significados de los mismos. La arbitrariedad en la definición de no
cumplimiento, la utilización de distintas poblaciones (adultos /
niños, pacientes psicóticos / neuróticos) y la diversidad de
abordajes terapéuticos hacen difícilmente comparables los distintos
trabajos que se han realizado (14, 24).
2.2. Epidemiología del Abandono del Tratamiento en Psiquiatría y
Psicología Clínica.
Los estudios de seguimiento sobre abandono del tratamiento,
generalmente, se hacen en un período de tiempo corto cuyo promedio es
de un año, aproximadamente. En ellos se pone en evidencia que la tasa
de abandono a los tres meses después de la entrevista inicial es de
63 por ciento. En promedio, la mayor deserción ocurre entre la quinta
y la undécima sesión (14) y en aquellos pacientes que no reciben
tratamientos combinados (25). El sexo que más deserta parece ser el
femenino (2). Este último factor es inconsistente entre distintas
investigaciones (3).
La extensión o gravedad del incumplimiento no es fácil de
determinar, y las cifras que se indican en los estudios pueden ser
altamente discordantes. Meichenbaum y Tuzk (26) encuentran que, en
función de diferentes factores, el cumplimiento puede oscilar entre 4
y 92 por ciento. Globalmente se aceptan valores alrededor de 50 por
ciento.
La mayoría de autores dan una cifra de abandono entre el 25 y 50 por
ciento del total de pacientes; sin embargo, las variables que se
asocian al abandono no presentan resultados uniformes (13).
La adherencia al tratamiento o su fenómeno contrario, el abandono, se
deben a motivos clínicos asistenciales y de gestión sanitaria,
aspectos importantes a valorar dentro de la práctica en salud mental.
Una línea de investigación (27, 28 29) centra su atención solamente
en los pacientes hospitalizados, teniendo como objetivos la mera
estimación sobre el tiempo medio de estadía expresada en camas /día
y correlacionar los días de hospitalización con la tasa de recaída
posterior. Otros se han centrado en determinar el modelo de paciente
que pudiera explicar la tendencia hacia la mala evolución una vez
abandonado el hospital (30). En estos estudios, el tipo de patología
estudiada es usualmente crónica precisamente por existir mayor
incidencia de hospitalizaciones en este tipo de pacientes. Resulta
menos frecuente que se ofrezcan datos sobre estancias medias de
patologías mentales menores.
Otra línea de investigación, más focalizada en la asistencia de
tipo ambulatorio y/o comunitaria, es la referida al fenómeno del
abandono. Las revisiones efectuadas (31) se agrupan en dos de los
principales temas de estudio: por un lado, los indicadores del
abandono y, por otro, el momento en el que este se produce. Respecto a
este segundo grupo, en diversos estudios se ha constatado que tiene
una mayor probabilidad de ocurrir durante las primeras semanas y/o
consultas. Así, Lerner y colaboradores (32) observaron que el número
de pacientes en contacto con los centros de salud mental ambulatorios,
desertan considerablemente en los tres primeros meses. Roder y Tyson
(33) encuentran que el abandono del tratamiento en psicoterapia es
alto inicialmente, estabilizándose a medida que se suceden las
sesiones. Fernández y colaboradores (34) han observado que el 76,5
por ciento de los casos estudiados abandonaron entre la primera y
cuarta sesión; y Castañeda y colaboradores (35) encontraron
resultados análogos (un 69 por ciento de abandonos con menos de tres
contactos). Chen (36) en una exhaustiva revisión sobre el
incumplimiento en la psiquiatría comunitaria encuentra cifras de
interés:
- Entre el 26 y el 50 por ciento de los pacientes no acuden a su
primera cita psiquiátrica.
- Entre un 9 y un 40 por ciento no acuden tras la primera cita.
- Entre un 30 y un 60 por ciento abandonan el tratamiento en el primer
año y la mayoría de estos abandonos se producen antes de las cuatro
primeras citas.
- Entre un 32 y un 75 por ciento no acuden al especialista tras ser
referidos desde urgencias.
- Entre un 35 y el 50 por ciento de pacientes no acuden a la cita tras
el alta hospitalaria.
- Al menos un tercio de los pacientes no siguen adecuadamente el
tratamiento farmacológico.
A continuación se sintetizará la información relacionada con otros
factores predisponentes de abandono, y por lo tanto, susceptibles de
ser utilizados como posibles instrumentos predictivos acerca de la
probabilidad que tiene un paciente determinado de interrumpir o
continuar su tratamiento.
2.3. Factores
Predisponentes de Abandono de Tratamiento en Psiquiatría y
Psicología Clínica.
Los factores predisponentes que determinan el abandono de tratamiento
de los pacientes son muy variados; estos van desde la edad y el sexo
del entrevistador hasta la edad y el sexo del terapeuta como primer
determinante de la permanencia o no del paciente (2,12), pasando desde
luego por la patología, la situación sociocultural y ambiental del
consultante, como la falta de contención familiar, problemas
religiosos, inaccesibilidad al centro de atención, problemas
laborales y problemas académicos o de estudios (2, 37, 38).
De lo expuesto anteriormente se puede decir que los factores
predisponentes que determinan el abandono de tratamiento son muy
variados (2, 12) y abarcan desde las características del paciente y
de su enfermedad, pasando por las características del terapeuta y del
proceso terapéutico hasta variables institucionales o situacionales y
de los sistemas de evaluación del trabajo de investigación que
emplean diferentes autores (3, 39, 40, 41). De tal manera que vamos a
desglosarlos para apreciar las diferentes variables o factores
asociados a la no adherencia al tratamiento:
2.3.1) Factores
Asociados con el Paciente:
Características del Paciente:
Los resultados de la búsqueda de los factores de riesgo del
incumplimiento en el ámbito de las características del paciente han
resultado ser bastante sorprendentes. No se ha encontrado relación
directa con el paciente que cumple en relación con el sexo, la raza,
la religión, el nivel educativo o la clase social, aunque es posible
que combinaciones de las mismas pudieran tener un peso específico.
(39, 42)
Hay otras características cuya implicación resulta más
controvertida. Entre estas encontramos la edad, observándose un mayor
riesgo de incumplimiento en los adolescentes o en las edades extremas
de la vida (niñez y senectud). Otros autores han encontrado que la
soltería también está relacionada con el abandono (43).
Características
asociadas con la Enfermedad del Paciente:
Desde luego la patología o el trastorno juega un papel fundamental en
la deserción del paciente. De hecho, en un estudio con 158 pacientes
durante tres meses, se llegó a la conclusión de que hay dos
variables asociadas a la rata de deserción; estas son, la severidad
de sus desórdenes y la historia psiquiátrica previa (14); pero
además, se enumeran otras más específicas como: la duración e
intensidad de los síntomas, tiempo de evolución, cronicidad de la
enfermedad, grado y rapidez de las recaídas (17, 18, 19, 24, 46, 48).
Se dice que los pacientes que más rápidamente solicitan nueva cita
son aquellos con trastornos más intensos, pero una vez que mejoran su
sintomatología, tienden a incumplir el tratamiento; mientras que las
enfermedades que comportan un riesgo vital, se correlacionan con un
mejor acatamiento de las recomendaciones y prescripciones médicas
(16, 39).
Las enfermedades sintomáticas consiguen un mejor cumplimiento que las
que cursan silentemente, cumplimiento que aún es superior si el
síntoma es doloroso o produce incapacidad o molestia (39).
Asimismo, las enfermedades psiquiátricas, globalmente, se acompañan
de un peor cumplimiento del tratamiento que las médicas generales.
Existe unanimidad en la opinión de que los pacientes psiquiátricos
plantean problemas particulares, pues la misma enfermedad puede
afectar su capacidad de colaboración con el médico (39).
Diferentes estudios se han encargado de examinar la relación entre el
diagnóstico psiquiátrico y el cumplimiento. Siguiendo la revisión
realizada por Freire (48) se ha establecido una relación entre
ciertos síntomas y diagnósticos y la interrupción del tratamiento,
los cuales enumeraremos a continuación: quejas iniciales de síntomas
orgánicos, sentimientos paranoides o esquizoides (54), trastornos del
carácter, paranoia y quejas somáticas (55), personalidad
psicopática, alcoholismo y toxicomanía (71), ideas paranoides y
trastornos del pensamiento (72), reacciones depresivas (73),
trastornos de personalidad (74) y los casos sin diagnósticos o
catalogados bajo criterios poco definidos (34).
Por otro lado, los diagnósticos y síntomas que con más frecuencia
se han encontrado entre pacientes que permanecen en tratamiento son:
reacciones ansiosas o depresivas (75), quejas iniciales de obsesiones,
fobias, depresión, falta de concentración y ansiedad (54),
dificultades sociales o familiares (76), desviación sexual (77) y
reacciones de adaptación (34).
Enumeramos a continuación un conjunto de características
particulares asociadas con la continuidad o interrupción del
tratamiento en algunos grandes grupos nosológicos psiquiátricos:
- Trastornos de la
Personalidad y de la Conducta:
Haciendo una revisión bibliográfica desde 1984 hasta nuestros días,
no se ha podido establecer, jerárquicamente, cuál es la primera
patología que encabeza la lista de los pacientes desertores en
general. Sin embargo, lo que sí se sabe es que los pacientes con
trastorno de personalidad, sobre todo Borderline, suelen desertar con
mayor frecuencia (18).
Así mismo, aquellos sujetos que presentan problemas escolares,
desórdenes de conducta o hiperquinéticos, suelen tener la misma
tendencia que los pacientes con una personalidad limítrofe(14). No
obstante, en los que tienen problemas de bulimia (18) y en los
alcohólicos que no tienen contención familiar, las terapias
aplicadas suelen fracasar por la falta de asistencia del afectado a
las sesiones de terapia (19).
De lo expuesto, cabe resaltar, que existen factores predictivos
inherentes a la externalización inadecuada de los conflictos como la
agresión y la delincuencia, así como una internalización igualmente
inadecuada, tales como la ansiedad y la depresión, que son
determinantes sobre la permanencia del paciente en el proceso
terapéutico (15).
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