VALORACIÓN PRONÓSTICA

Trata de identificar los factores clínicos determinantes del pronóstico: LOS FACTORES DE SUPERVIVENCIA: (7)

1) GRADO DE DISFUNCIÓN VENTRICULAR
2) CANTIDAD DE MIOCARDIO EN RIESGO

Estratifica el riesgo coronario y da pronóstico de la cardiopatía isquémica. En la cardiopatía isquémica estable lo más importante es la capacidad máxima de ejercicio y la isquemia inducida por el ejercicio manifestada por trastornos del ST y/o ángor.

La mayoría de los eventos cardíacos mayores (IAM-ANGINA INESTABLE-MUERTE SÚBITA) se inician como consecuencia de roturas microscópicas en PLACAS VULNERABLES, que en su mayoría son angiográficamente no significativas (< 75%) antes de su rotura.

Es poco probable que la ergometría detecte una placa vulnerable, TENIENDO ESCASO VALOR PREDICTIVO  para infarto de miocardio no fatal, identificando mejor la probabilidad de mortalidad y no la de infarto no fatal.(1)

 En la angina inestable cuando progresa a la cronicidad estable la mayoría puede evaluarse con ergometría a las 48 h. de controlados los síntomas.

 Puede efectuarse en control de medicación para descartar datos de mal pronóstico.

ALTO RIESGO ERGOMÉTRICO(2-3-5-7)

1- Depresión del ST > 2 mm en etapa temprana (Precalentamiento o 150 Kg.)

2- Depresión del ST > 2mm con FC baja o baja carga en múltiples derivaciones

3- Depresión del ST > de 4 mm

4- Recuperación del ST > de 5 min en el postesfuerzo

5- Corta duración del esfuerzo o menos de 4 mets totales

6- Arritmias Ventriculares Severas

7- Comportamiento paradojal de la TA

8- Cronotropismo Negativo

9 - Presencia de dolor con los hallazgos anteriores

PRONÓSTICO DE RIESGO  SEGÚN EL  GRADO DE ISQUEMIA A LA  ERGOMETRÍA (AHA/ACC)(8)

 A) ENFERMEDAD CORONARIA DE ALTO RIESGO: INDICACIÓN DE CINEANGIOCORONARIOGRAFÍA

Manifestada por uno o más de los siguientes hallazgos:

· Infradesnivel del ST > 0,1 mv horizontal o en bayoneta
· Supradesnivel del ST > 0,1 mv en derivación sin infarto
· 5 o más derivaciones anormales
· Isquemia persiste más de 3 min postesfuerzo
· Angina Típica

B)  RIESGO INTERMEDIO:  INDICACIÓN DE CÁMARA GAMMA

Infradesnivel del ST > 0,1 mv horizontal o en bayoneta
Angina Típica
Isquemia que persiste entre 1 y 3 min postesfuerzo
3 o 4 derivaciones anormales

C) RIESGO BAJO

Infradesnivel del ST > 0,1 mv horizontal o bayoneta
Angina Típica
1 ó 2 derivaciones anormales

SCORE DE DUKE (9)

Agrega información independiente para el pronóstico a la que ya se había obtenido por el examen clínico, anatomía coronaria y fracción de expulsión del VI.

FÓRMULA:    TE – (5 x DESVIACIÓN ST EN mm) – (4 x IA)

TE: Tiempo de ejercicio en minuto,

IA (Índice de Angina):  o  = No angina

                                     1 = Angina Típica durante el ejercicio

                                      2 =      “            “       que obliga a suspender la prueba

RESULTADOS:   RIESGO BAJO = TM >/= + 5  (Sobrevida a 5 años 97%)

                          RIESGO INTERMEDIO: TM –10 A +4

                          RIESGO ALTO:  TM </= - 11  (Sobrevida 5 años 72%)

6. The Duke nomogram uses five steps to estimate prognosis for a given individual from the parameters of the Duke score. First, the observed amount of ST depression is marked on the ST segment deviation line. Second, the observed degree of angina is marked on the line for angina, and these two points are connected. Third, the point where this line intersects the ischemia reading line is noted. Fourth, the observed exercise tolerance is marked on the line for duration of exercise. Finally, the mark on the ischemia reading line is connected to the mark on the exercise duration line, and the estimated 5-year survival or average annual mortality rate is read from the point at which this line intersects the prognosis scale. METs indicates metabolic equivalent