4. POST-IAM NO COMPLICADO.

     La realización de una ergometría convencional como primer paso en pacientes que han sufrido un IAM no complicado, es sumamente importante y recomendable ya que nos permite sobre la base de variables hemodinámicas, capacidad de esfuerzo y electrocardiográficas, la detección de aquellos que constituyen un alto riesgo y actuar en consecuencia de forma contundente, así como identificar el grupo de bajo riesgo que nos permitirá un alta más precoz llevando a cabo un tratamiento más conservador y evaluar posteriormente sin necesidad de actuar agresivamente de forma inmediata (dado que tiene un alto valor predictivo negativo para ausencia de sucesos adversos).

      Denominamos IAM complicado (que presentan clínica desfavorable, peor pronóstico, se consideran excluidos para ergometría) y por tanto deberán ser sometidos a diagnóstico invasivo (coronariografía) como indicación de clase I, aquel que presenta:

¨       Alteraciones mecánicas.

¨       Shock cardiogénico.

¨       Insuficiencia cardíaca.

¨       Angina post-infarto.

¨       Arrítmias de alto riesgo.

¨       Hipotensión severa.

¨       Bloqueos AV completo ó avanzado (2º/3º).

¨       Infartos previos.

Por tanto la realización de una ergometría en IAM sin complicaciones y con buena función ventricular izquierda e incluso ligeramente afectada pero sin expresión clínica, nos permite seguir las diferentes actuaciones y recomendaciones en el sentido de capacidad funcional, incorporaciones a los protocolos de rehabilitación y de actividad socio-laboral, valorar medicación, etc., además de ser la estrategia que oferta mejor relación coste-beneficio y accesibilidad para una primera evaluación al alta de este tipo de pacientes.  En resumen la prueba de esfuerzo tras un IAM no complicado nos informará sobre las diferentes tomas de decisiones en base a:

Ø       Estratificación del riesgo y pronóstico.

Ø       Capacidad funcional, encaminada tanto a las recomendaciones de su actividad socio-laboral al alta, como para la incorporación a un programa de rehabilitación.

Ø       Evaluación del tratamiento médico, de la indicación de otras pruebas diagnósticas y de la necesidad de tratamiento invasivo.

Se propone como guía inicial ante un IAM, y previa a la decisión de llevar a cabo una ergometría y en qué momento, los siguientes pasos:

1º.- Evaluación clínica: incluyendo antecedentes, edad, sexo, evolución en UVI, perfil lipídico y otros FRC, evolución en planta, etc.

2º.- Realización de Ecocardiografía-Doppler: Valorar FVI sisto-diástólica, contractilidad segmentaria, etc.

4.1.- Indicación CLASE I.

1º. Antes del alta hospitalaria para valoración pronóstica, tipo de actividad, rehabilitación o tratamiento médico (submáxima entre 4-6 días; limitada por síntomas entre 10-14 días).

2º. Tras el alta de forma precoz  pronóstica, capacidad funcional, rehabilitación, evaluar tratamiento médico (limitada por síntomas a las 3 semanas).

3º. Tras el alta de forma tardía para valorar capacidad funcional, rehabilitación, pronóstica si la ergometría precoz fue submáxima (limitada por síntomas a las 6 semanas).

v      "SE CONSIDERARÁ GAMMAGRAFÍA CON Tl-201 + EJERCICIO COMO PRIMERA PRUEBA, EN LOS CASOS DE DIFICIL INTERPRETACIÓN DEL ECG Y/O DIFICULTAD FÍSICA".

4.2.- Indicación CLASE IIa.

Se puede contemplar aquellos pacientes que tras revascularización coronaria deben ser admitidos a un programa de Rehabilitación Coronaria.

4.3.- PROPUESTAS DE ERGOMETRIA TRAS IAM NO COMPLICADO.

     Los IAM que presenten marcadores de alto riesgo se excluyen de este diagrama puesto que deben ser sometidos a coronariografía y determinar la indicación de revascularización o no (tal y como se indicó al inicio del apartado 4).

4.4.- Puntos de Controversias^12,13,14:

Ñ      Momento en que debe ser practicada.

Ñ      Marcadores pronósticos utilizados como patrones en el test: isquemia (angina, alteraciones ST-T) vs disfunción ventricular/insuficiencia cardíaca (inadecuada respuesta de la TA, tiempo de ejercicio).

Ñ      Tipo de alteración basal del ECG.

Ñ      Trombolisis previa ? (Actitudes controvertidas por diferentes autores en la actualidad. No obstante en la práctica clínica se podría asumir que "si un paciente es capaz de llevar a cabo una ergometría a las 4 semanas del episodio agudo tiene un aceptable buen pronóstico al ser la incapacidad para realizar la prueba la variable independiente más importante para predecir mortalidad en análisis multivariado de este tipo de pacientes").^15,16,17

Ñ      Tipo y Protocolo de test.Utilización durante la prueba de fármacos (aunque se aconseja realizarla sobre todo con b-bloqueantes, al objeto de obtener información sobre el tratamiento como prevención de isquemia y arrítmias, y control de FC y TA)¹⁸.

 Más información sobre Cardiología en PortalesMedicos.com.