FISIOLOGÍA DEL CORAZÓN EN FALLA RELACIONADA CON EL EJERCICIO.

 Se le recomienda al lector, que para la comprensión idónea de esta sección,  haya revisado, o tenga claros los conceptos de gasto cardíaco, postcarga, precarga, fracción de eyección, presión media de la arteria pulmonar, hipertensión pulmonar, circulación mayor, y menor.

 Conocidos ya los mecanismos compensatorios de la falla cardíaca, iniciaremos por enumerar los cambios principales que sufre el organismo, y comprometen en gran manera la tolerancia ante el ejercicio.

 LOS ACONTECIMIENTOS IMPORTANTES, SON :

 -   El paciente con una presión en cuña alta y un gasto cardíaco bajo  tolera intensidades muy bajas de ejercicio.  

-   La precarga se encuentra aumentada, debido al vaciamiento incompleto del ventrículo izquierdo, y una disminución en la fracción de eyección, la cual está directamente ligada a la tolerancia al ejercicio, en la mayoría de los casos. 

-   Hay un mantenimiento de la presión arterial, la cual se equilibra a expensas de una vasoconstricción periférica lograda a través del sistema nervioso autónomo, el sistema renina angiotensina, y la vasopresina. 

-   Hay diminución de la capacidad vital y volumen minuto. Y se ha encontrado un disbalance progresivo entre la ventilacion / perfusión. 

-   Hay igualmente alteraciones a nivel del músculo esquelético, las cuales son medibles con resonanacia magnética.  Se encuentra atrofia muscular, a nivel microscópico se observa un predominio de las fibras tipo II sobre las I , en una relación de 59.5/ 45.5%, hay disminución de capilares activos por músculo, disminución en número de mitocondrias. Hay disminución de la fuerza muscular, y por último se encuentra que el compromiso del músculo esquelético es proporcional al grado de intolerancia al ejericio. 

-   Sullivan y Cols, sugirieron una disminución en la perfusión pulmonar, la cual explica la hiperventilación, además de otro lado se debe recordar la desoxigenación tisular crónica. 

REPERCUSIÓN DE ESTOS ACONTECIMIENTOS EN EL EJERCICIO.

 En ésta sección se exponen los sucesos durante el ejercicio, pero se debe aclarar que todos los pacientes responden de manera distinta  al ejercicio.  Por ejemplo, desde la década del 70, y aún  se encuentra que muchos médicos no prescriben ejercicio en un paciente con una fracción de eyección (FE) inferior a 30%, lo que se observa en la práctica clínica, es que éstos individuos pueden presentar una aceptable tolerancia al ejercicio, mientras que otro con una FE aproximadamente de 45-50% no tolera sus ABC.

 Se deben analizar entonces, conjuntamente con el médico, su estado hemodinámico y metabólico.

 Debido al bajo gasto, y la presión en cuña alta,  los tejidos experimentan un déficit en el aporte de oxígeno, compensando con una mayor extracción de dicho gas en la periferia.

 Así que el ejercicio en un paciente en falla aumenta la presión en cuña,y el gasto cardíaco, pero no mediante los mecanismos normales de un individuo sano, sino a expensas de un aumento del tono simpático, y una sobrecarga de trabajo miocárdico.

El paciente entonces, debido al aporte insuficiente de sangre y oxígeno, llega a un punto en el cual se  establece un metabolismo anaeróbico y se produce lactato.

En reposo el nivel de lactato es de 5-12 mg/dl, en etapa de ejercicio máximo, se puede llegar a 30-  90 mg/dl, lo que ocasiona fatiga , pesadez  y dolor muscular.

 Los niveles de umbral de lactato para la falla circulatoria se alcanzan cuando se llega al 50- 60 % del VO2 max.

BENEFICIOS DEL EJERCICIO EN LA FALLA  CARDIACA.

 Al realizar ejercicio crónico aeróbico en una frecuencia de 3- 4 veces a la semana y con todos los requerimentos dados por el Fisioterapeuta se deben advertir, en términos generales los siguientes cambios.

 Los cambios que acontecen son dependientes de la edad.

Dentro de los cambios morfológicos se incluyen un incremento en la masa miocárdica, y el volumen de fin de diástole, incremento en el radio de las arterias coronarias, y capilares miocárdicos. Estos cambios hacen más eficiente la función cardíaca.

En los ancianos no se ha advertido aumento del calibre en las arterias coronarias.

 A nivel cardiovascular el ejercicio  posee un efecto regulador sobre el corazón,  Se mejora la fuerza de contracción, y aumenta el volumen sanguíneo en cada latido, lo que indica una disminucióñ de la frecuencia cardíaca en reposo.

 El gasto cardíaco alcanza la capacidad de incrementarse hasta 6 -8 veces, haciendo una reserva funcional importante para el organismo.

 Los vasos sanguíneos periféricos aumentan de calibre, disminuyendo la resistencia vascular  periférica, por lo tanto disminuyendo la postcarga del ventrículo izquierdo, y a su vez permite que el corazón trabaje a una presión menor.

 A nivel de la ventilación, el ejercicio aumenta el consumo pico de oxígeno, aliviando los síntomas pulmonares en la falla cardíaca.

 A nivel muscular, se observa que el metabolismo energético de la fibra muscular, mejora su eficacia, aumentando los niveles de nutrientes, aparecen niveles elevados de enzimas oxidativas, y se activa la síntesis de proteinas.

  El ejercicio, también puede disminuir el metabolismo anaerobio, encontrándose niveles bajos de ácido láctico.   Hay por lo tanto disminución de la fatiga , disminución de la atrofia, y gran cantidad de fibras musculares se revierten de tipo II a tipo I.

 De ésta manera el paciente comienza a experimentar una serie de cambios beneficos para su organismo, propiciando un estilo de vida más llevadero.

 En los cambios metabólicos se encuentra que el nivel de colesterol total no  sufre variación, pero las HDL (encargadas de remover el colesterol del cuerpo), se aumentan.

 Los niveles de triglicéridos y glucosa disminuyen en ayunas, y hay reapuestas favorables ante la insulina y glucagón.

 Después del ejercicio, los niveles de catecolaminas son bajas en respuesta ante cualquier estrés.

 El sistema fibrinolítico, parece estar potenciado debido a que la trombosis coronaria se presenta en menor porcentaje, lo que parece ser benéfico para disminuir la progresión de la falla cardíaca.

 Por último se debe mencionar el efecto tranquilizante que produce el ejercicio, e incrementa la tolerancia al dolor.

 Como se ha expuesto el ejercicio ocasiona una serie de cambios beneficiosos para un individuo que padece de falla cardíaca ; está pues, en las manos de los Fisioterapeutas asumir la responsabilidad, y abrir sus conocimientos hacia un de individuos que se encuentran ¨desprotegidos¨  por los profesionales encargados de la  terapia física .

FISIOTERAPIA EN LA FALLA CARDÍACA.

 Después  de haber leido la exposición anterior, el lector ya puede deducir los lineamientos del ejercicio en un paciente con falla cardíaca.

 Teniendo en cuenta los lineamientos del ejercicio para los pacientes cardíacos, discutidos anteriomente, se deben prescribir ejercicios sin peso, de tipo isotónico, iniciando el entrenamiento sobre aquellos grupos musculares grandes con predominio de fibras tipo I .  el tiempo de duración, e intensidad de la sesión es directamente proporcional al grado de compromiso fisiopatológico, edad, e intereses del paciente.

 Se recomienda la banda sin fin eléctrica,  el cicloergómetro, y las caminatas en plano para aquellos pacientes de edad avanzada, y disfunción ventricular severa.

 Se debe tener en cuenta una frecuencia submáxima entre el 60- 70% , un estricto monitoreo de los signos vitales, el método de Borg modificado, y se debe  advertir al paciente de no continuar con el ejercicio en el momento que comienza la fatiga muscular ó respiratoria. En el caso de no ser una disfunción severa  se prosigue a una pausa, donde se pueden realizar estiramientos pasivos de los Mss, con el paciente en sedente, o bien, se debe tener en cuenta la oxigenoterapia durante toda la sesión de ejercicio en el caso de una hipoxemia  marcada.

 Se deben prescribir sesiones semanales entre 2-4 dependiendo de las facilidades del paciente para  su desplazamiento, de manera que encontraremos muchos pacientes de escasos recursos que no cuentan con un acompañante, debido a que permanecen sólos, ó no poseen el dinero para cubrir el transporte ; en éste caso se le asignarán tareas para  realizar en casa, habiendo sido previamente enseñadas y entregadas por escrito al paciente y su familia ; lógicamente con la debida autorización ó visto bueno del médico tratante.

 El ahorro de energía es uno de los puntos claves para manejar en los pacientes con Falla Cardiaca.

AUTOEVALUACIÓN.

1. ¿Tengo el conocimiento acerca del tipo de pacientes cardíacos que pueden iniciar un programa de ejercicio ?.

2. ¿Poseo los conocimientos teóricos necesarios para prescribir el tipo de ejercicio, frecuencia e intensidad del mismo ?.

3. ¿Tengo en cuenta las contraindicaciones y precauciones para un programa de Rehabilitación cardíaca ?.

4. ¿Conozco las características de las fases de la rehabilitación cardíaca ?

5. ¿He entendido qué es una revascularización miocárdica, un marcapaso, cateterismo y angioplastia ?.

6. ¿Tengo presente las diferencias en cuanto al tratamiento entre una patología y otra ?

7. ¿Recuerdo las complicaciones de la cirugía cardiovascular . y su manejo Fisioterapéutico ?

8. ¿Encuentro coherente la teoría y aplicable a la cotidianeidad de las instituciones ?.