Rehabilitacioón Cardiaca. Publicaciones de Cardiología de PortalesMedicos.com.

El marcapaso es un estimulador eléctrico muy sofisticado que se implanta a aquellos pacientes que sufren de alteraciones en su sistema eléctrico de conducción, con presencia de bradicardias, o bloqueos, las cuales llevan al individuo a padecer de frecuentes síncopes o crisis de Stoke Adams, debido al escaso bombeo, por lo tanto escaso flujo y llegada de oxígeno entre muchos órganos al cerebro.

Existen marcapasos duales y unipolares, éstos últimos siendo los que se utilizan aún en nuestro medio.

El marcapaso consiste en 2 electodos, uno es un pequeño dispositivo del tamaño de una caja de fósforos, y el otro es un alambre, que hace las veces de cateter, el cual a través de un corte de piel, es introducido hasta el corazón después de hacerse avanzar por una de las venas del brazo ó del cuello, alojándose en la punta del ventrículo derecho. Posteriormente el otro extremo del electrodo se conecta al marcapaso que se aloja debajo de la piel del paciente, pudiendo llevar una vida totalmente normal.

Hoy existen marcapasos programables que permiten que desde el exterior del paciente se puedan controlar, lo que es llamado la técnica de telemetría bidireccional que permite variar las características de la estimulación dependiendo de las necesidades de cada paciente.

Los marcapasos actuales tienen la facultad de vigilar , e incluso controlar la actividad del corazón, vigilar la actividad de los músculos respiratorios, la temperatura del flujo de sanfre en el corazón, así que una vez el individuo inicia el ejercicio, el marcapaso se adapta a los cambios fisiológicos que impone el ejercicio.

El tiempo de duración de un marcapaso depende de la carga de la bateria, la cual dura aproximadamente entre 10 a 12 años, ésto dependiendo del consumo eléctrico del músculo para efectuar su estimulación. No existe contraindicación para la colocación de un marcapasos, ni aún los límites de edad.

La rehabilitación cardíaca en éste tipo de pacientes, debe indagarse en la alteración previa que lo llevó a la implantación del marcapaso, el tipo de marcapaso y cómo se encuentra su función ventricular izquierda.

En la evaluación es pertinente tener muy en cuenta la tensión arterial sistólica (TAS), y la frecuencia cardíaca basal ( de reposo, ó de base).

En el caso de que el paciente posea un marcapaso dual, no existen mayores precauciones, más alla de las ya revisadas en todo paciente cardíaco, debido a su adaptación fisiológica ¨normal¨al ejercicio.

En el caso de que sea un paciente con marcapaso unipolar, se debe tener en cuenta que son aparatos con una frecuencia cardíaca fija, con disminución en el volumen de sangre aportado por la aurícula, (10 - 20 % del G.C total). Por lo que el monitoreo sólo es posible a través de la presión arterial sistólica.

El tipo de ejercicio puede seguir los mismos lineamientos del paciente con angina ya descritos anteriormente.

Con la diferencia de que se puede establecer un programa corto, es decir de 3 meses aproximadamente, donde la educación va dirigida hacia la explicación de su enfermedad, y de informarle al paciente acerca de su estilo de vida, el cual debe ser totalmente normal, Se sugiere prevenir al paciente acerca de evitar el manejo y cercanía a los hornos microondas, llevar un teléfono celular del mismo lado del marcapaso, y evitar los exámenes diagnósticos nucleares.

La única restricción de realizar ejercicio aeróbico intenso, o isométrico es que el paciente posea una pobre función ventricular u otra enfermedad concomitante.

Se propone una fórmula de Karvonen modificada para monitorizar a un paciente con marcapaso, la cual fue propuesta en el capítulo 4.

Como medida PREVENTIVA EL Ft debe evitar el uso de corrientes en cualquiera de sus tipos, en el caso de los pacientes del área osteomuscular que tan frecuentemente requieren el uso de ellas.

La falla cardíaca, también llamada insuficiencia cardíaca congestiva ICC, es un estado patológico, en el cual el corazón es incapaz de cuplir su función como bomba de manera idónea.

La falla cardíaca tiene su comienzo ya sea en las cavidades derechas o en las cavidades izquierdas, razón por la cual se encuentra frecuentemente en la bibliografía, como falla cardiaca derecha o falla cardíaca izquierda.

*CORAZÓN DERECHO*	*CORAZÓN IZQUIERDO*

Paredes Delgadas	Paredes gruesas
Maneja Volúmenes	Maneja presiones
Su eyección enfrenta la red vascular pulmonar	Su eyección enfrenta la red vascular arterial.
Maneja sangre rica en CO2	Maneja sangre rica en O2

De acuerdo a éstas diferencias podemos concluir que en la falla derecha existen causas que tendrán que ver con enfermedades pulmonares crónicas, y la falla izquierda tiene que ver con enfermedades vasculares arteriales. ( son las causas más comunes en la práctica).

La principal causa de falla cardíaca derecha es la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, una de las patologías predominantes en Colombia. Existen otras enfermedades pulmonares como el asma y la EPID, que ocasionan también, el cuadro de falla derecha.

(Se recomienda que el lector haya revisado el primer capítulo del texto para la adecuada comprensión de la patología)

Una vez han sucedido la gran cantidad de cambios fisiopatológicos que ocasiona el tabaquismo, nos encontramos ante un pulmón que ha perdido sus funciones primordiales y básicas, desde el movimiento de los cilios, hasta comprometer las propiedades fisiológicas del alvéolo en el intercambio gaseoso.

Sabemos que después de que la sangre venosa sale a través de la válvula pulmonar hacia la arteria pulmonar, debe ir a perfundir ambos pulmones para cargarse nuevamente de oxígeno y continuar su recorrido hacia el corazón izquierdo .

Ahora nos hacemos la pregunta : ¿en el caso de que el pulmón oponga una resistencia a dicha perfusión, debido a un estado patológico quién debe someterse a una sobrecarga de trabajo ?

R/ta : Inicialmente la arteria pulmonar y posteriormente el ventrículo derecho.

El corazón entonces inicia una serie de mecanismos compensatorios, (ver explicaciónde dichos mecanismos en la falla izquierda), dentro de los cuales encontramos el mecanismo de reserva de contracción, el mecanismo de Frank Starling, la activacioñ neuro endocrina, la hipertrofia y la dilatación. Como una respuesta a ésta última el anillo de implantacion de la tricúspide igualmente de dilata debido a que se encuentra inmersa entre ambas cavidades, produciéndose a largo plazo, una insuficiencia de la válvula, y a su vez desencadena la propiciación de un flujo retrógrado hacia el sistema venoso a través de las cavas originando las características sistémicas propias de la falla derecha, que son edema de los miembros inferiores, hepatomegalia, e ingurgitación yugular, todos éstos son signos y síntomas que demuestran que las venas cavas han abierto un desague hacia el sistema venoso.

Las causas frecuentes de falla izquierda son la hipertensión arterial, la enfermedad coronaria, y la arterioesclerosis.

Todas éstas alteraciones vasculares someten el ventrículo izquierdo a una sobre carga de trabajo, dando lugar a desencadenar todos los mecanismos del corazón ante el aumento de la postcarga ( o sea que el ventrículo se está enfrentando a diferentes fuerzas extraordinarias a las fisiologicamente habituales para llegar a cabo su eyección a través de la aorta.)

Los mecanismos son los mismos enumerados en la falla derecha ; ahora los explicaremos brevemente :

- reserva de contracción : consiste en un grupo de sarcómeras que permanecen inactivas en la sístole en sujetos normales, una vez el corazón requiere aumentar su fuerza para evacuar el volumen diastólico final ; dicho grupo de sarcómeras se torna activo y entran a participar en la contraccion como uno de los primeros mecanismos compensatorios.

- Mecanismo de Frank Starling : A mayor elongación de la fibra muscular , mayor fuerza de contracción . Las sarcómeras miocárdicas se elongan debido al aumento de volumen al final de la diástole.

- Hipertrofia : A medida que se van agotando los diferentes mecanismos el corazón se ha visto sometido a un exceso de trabajo, sufriendo un aumento de la masa muscular, como cualquier otro músculo esquelético. Hay aumento de las fibras colágenas, y el corazón se torna grueso de paredes rígidas, ocasionando un transtorno para la diástole.

- Respuesta neuro endocrina : Debido a la reducción del gasto cardíaco, se da origen a una congestión venosa pulmonar. De acuerdo a ésto, los baroreceptores entran a través de una estimulación, a establecer un aumento del tono simpático, provocando un aumento en el gasto cardíaco, gracias al aumento del inotropismo, y la frecuencia cardíaca. Simultáneamente, se libera la hormona natriurética, la cual es producida por las aurículas, y cumple la función de reducir la congestión circulatoria, dibido a su acción vasodilatadora y diurética. Posteriormente, el riñón empieza a sufrir esos cambios circulatorios, debido a que es uno de los órganos donde se ve comprometida la perfusión , como consecuencia de la disminución del gasto cardíaco,

- Dilatación : Igual que los mecanismos anteriores el mecanismo de hipertrofia se agota dando paso a un corazón con una franca falla para la sístole, encontrándose dilatado, flácido, con una pobre fracción de eyección y bajo gasto.

Después de éstos sucesos, el paciente se encuentra con todo el cortejo sintomático de la falla izquierda, (ortopnea, disnea de pequeños esfuerzos, disnea paroxística nocturna, crépitos), los cuales son el resultado de un ventrículo en disfunción, unas cavidades izquierdas donde se establece un flujo retrógrado a través de las venas pulmonares hacia el parénquima pulmonar, razón por la cual se pueden auscultar crépitos en un paciente con falla izquierda o con falla cardíaca global ; y en muchos de los casos evolucionar a un derrame pleural y/o edema pulmonar.

Hemos entendido que la evolución de la falla cardíaca tiene su comienzo en uno de los dos ventrículos, dependiendo de la enfermedad de base que la propició ; igualmente conocemos ahora, que ya sea falla derecha, izquierda, ó global, debe haber pasado por una etapa de hipertrofia, ó corazón rígido, factor que disminuye el volumen de sangre en el VI al final de la diástole ; Puesto que posee transtornos para la relajación : FALLA DIASTÓLICA. Y posteriormente va a evolucionar a una etapa de agrandamiento, distensión, ó flacidez, donde ya encontramos una falla para la contracción, ó sea para realizar la sístole. FALLA SISTÓLICA.

Este sindrome clínico abarca varios signos y síntomas, como son : la disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna, fatiga, debilidad, edema, síntomas dispépticos, cianosis, crépitos, cardiomegalia, edema pulmonar, hidrotorax, ascitis, reflujo hepatoyugular, hepatomegalia, caquexia, distensión de las venas del cuello, taquicardia, galope, reducción de la capacidad vital, y marcada intolerancia al ejercicio.

El lector debe tener en cuenta que no todos los síntomas están presentes, éstos dependen de la severidad de la falla , y también sí es derecha, izquierda, ó mixta.

- Arritmias principalmente en la falla sistólica, debido a la baja fracción de eyección.