Una vez alcanzadas las condiciones clínicas requeridas y asegurados los recursos materiales y humanos necesarios se procedió a la realización de Necrectomía Quirúrgica Tangencial bajo anestesia general y oxigenoterapia suplementaria. Se utilizó profilaxis Antibiótica sistémica con Cefalosporinas de primera generación. Se reservaron glóbulos rojos empaquetados para el reemplazo transoperatorio. En todos los casos el uso de glóbulos rojos empaquetados obedeció a la reposición de las pérdidas sanguíneas durante los procedimientos quirúrgicos, precisando aproximadamente 2 a 3 unidades de glóbulos rojos empaquetados por cada 10% de superficie escindida según recomienda Gaos. (9)

En condiciones de asepsia y antisepsia se descubrieron las áreas quemadas, realizándose lavado con soluciones antisépticas, se colocaron paños de campo y se realizó escisión secuencial de piel quemada de 0.125 a 0.25 Mm. con cuchillete de Humby hasta encontrar dermis viable blanco brillante con sangrado puntiforme o grasa subcutánea sana (amarilla clara, brillante), se realizó hemostasia cuidadosa mediante el uso de solución con epinefrina, compresión, electrocauterio y/ o elevación de la extremidad. El porcentaje de superficie corporal quemada escindida en cada procedimiento dependió de la estabilidad hemodinámica transoperatoria sin sobrepasar el 20%.

En pacientes con zonas donantes extensas y óptimas, con una evolución operatoria adecuada se realizó cobertura con injertos autólogos de espesor parcial (0.3 a 0.5 Mm.) tomados con Dermátomo eléctrico asociado o no al uso del expansor de Tanner (1.5: 1 o 3: 1). Durante el procedimiento quirúrgico los pacientes fueron monitorizados cada 10 minutos. Cuando existieron alteraciones hemodinámicas y las medidas tomadas para estabilizar al paciente no fueron efectivas, se procedió a suspender el procedimiento. En los pacientes con zonas donantes escasas se limitó el procedimiento a la escisión de las áreas lesionadas y se difirió la cobertura con injertos autólogos. La cobertura inmediata con injertos autólogos también fue diferida si durante el acto quirúrgico se presentó inestabilidad hemodinámica, sangrado profuso o no-confiabilidad del plano en que se implantaría el injerto para un adecuado prendimiento. Todos los pacientes recibieron cobertura oclusiva con vendajes impregnados de agentes antimicrobianos tópicos como recomienda Dhennin (10).

El procedimiento fue repetido en días alternos hasta que se lograra eliminar todo el tejido necrótico y las condiciones para su realización fueron iguales que las del inicio. Las zonas cruentas no cubiertas con autoinjerto fueron curadas en días alternos hasta lograr un lecho óptimo para recibir autoinjerto o hasta que existieran zonas donantes. Cinco días después de realizado los injertos se realizó cura bajo anestesia para su valoración.

Según el procedimiento utilizado se conformaron tres grupos de tratamiento:

Necrectomía Precoz con Injerto Autólogo Inmediato (NPAI): Se incluyeron los pacientes a los cuales se les realizó la escisión del tejido quemado antes del quinto día de evolución, y se les realizó injerto autólogo de piel en el mismo acto quirúrgico.

Necrectomía Precoz sin Injerto Autólogo Inmediato (NP): Constituido por pacientes a los cuales se les realizó el proceder antes del quinto día sin que fuera posible cubrir el área cruenta de inmediato bien por no contar con zonas donantes adecuadas, por presentar inestabilidad hemodinámica transoperatoria o porque no existiera garantía para el prendimiento.

Necrectomía Tardía (NT): Se incluyeron los pacientes a los que se les realizó el procedimiento después del quinto día de evolución post- quemadura y cuyo propósito fue solamente la escisión del tejido quemado.

Para determinar el tiempo de cicatrización medimos el período de tiempo en días en el que ocurre el proceso reparativo de la dermis y epidermis ocasionando con ello el cierre de las heridas cutáneas. El Cambio de Pronóstico lo definimos y evaluamos como el período en días necesario para que el paciente pasara del estado pronóstico inicial a otro de menor gravedad, sin que necesariamente tuviera que pasar por cada uno de los estadios pronósticos. Esta evaluación se realizó a través de los gráficos confeccionados en la cura local y aplicados a la clasificación cubana de pronóstico según Borges (8). Se construyeron las tablas de frecuencias absolutas y relativas para describir los resultados. Para la descripción del tiempo que tardaron en arribar a los diferentes estados se calcularon los promedios excepto para el tiempo que tardaron en arribar al estado de leve (alta) en el que se calcularon además las desviaciones estándar y las medianas.

Para comparar los grupos de tratamiento en general, con respecto al tiempo que tardaron en arribar al estado de leve se empleó el Análisis de Varianza. Para esta misma comparación realizada dentro de los grupos de gravedad se empleó un test no paramétrico para comparar grupos independientes (Test de Kruskal Wallis) ya que las muestras resultaban muy pequeñas para aplicar el Análisis de Varianza. Para el grupo de pacientes que arribaron en estado crítico extremo no pudieron hacerse comparaciones estadísticas puesto que solo estaba compuesto por dos pacientes. Para evaluar la incidencia de las complicaciones se consideraron las complicaciones locales y generales, sépticas y no sépticas. El estado al egreso de los pacientes se dividió en vivo o fallecido y se evaluó la causa y el tiempo en el que ocurrió el deceso.

Resultados:

El 52.2% de los pacientes se encontraban en el grupo de edad comprendido entre 30 y 49 años. (Tabla 1). La muestra estuvo representada por 25 mujeres (54.3%) y 21 hombres (45.7%), siendo 31 de raza blanca (67.3%) y 15 de raza negra (32.7%), distribuidos en los grupos de manejo como se describió en la tabla 1. Según la clasificación cubana de pronóstico se distribuyeron de la siguiente manera: 8 Graves, 19 Muy Graves, 17 Críticos y 2 Críticos Extremos. Del total de pacientes estudiados, el 91% presentó lesiones secundarias a llama directa,

Tabla 1 Distribución de pacientes según edad, sexo y grupos de tratamiento. Fuente: Planilla de Recolección de Datos para el estudio.

El tiempo de cicatrización (Tabla 2) fue más corto en todos los pacientes tratados con Necrectomía Precoz y Autoinjerto inmediato, independientemente del pronóstico al ingreso. En los pacientes a los cuales se les realizó Necrectomía Tangencial Tardía el tiempo de cicatrización fue más prolongado. En el grupo de Necrectomía Tangencial Precoz sin cobertura inmediata de las lesiones con injertos autólogos la evolución de los pacientes respecto al grupo de Necrectomía Tangencial Tardía, es más corta y favorable.