Cuando se realiza un corte en el estado de menos grave observamos que los pacientes que más rápidamente evolucionaron hacia este estado fueron aquellos manejados con Necrectomía Precoz con Injerto Autólogo Inmediato (NPAI) (Gráfico 4).
Gráfico 4. Fuente: Planilla de Recolección de Datos
La mayor incidencia de complicaciones se presentó en el grupo de Necrectomía Tangencial Tardía (NTT) (Tabla 6). Las complicaciones locales sépticas se presentaron en la totalidad de los pacientes de este grupo (15/15) observándose signos como: coloración local obscura de la lesión, edema perilesional, apariencia piociánica del tejido, punteado hemorrágico, tejido friable, lisis de injertos con profundización de las lesiones, apariencia en carcomido de ratón. Las complicaciones locales sépticas en los pacientes a los cuales se les realizó Necrectomía Precoz con Injerto Autólogo Inmediato (NPAI) y Necrectomía Tangencial Precoz (NTP) se presentaron en un 25% y 33.3% respectivamente.
Tabla 6: Complicaciones. Fuente: Planilla de Recolección de Datos
Los gérmenes más frecuentemente aislados en los cultivos de secreción realizados en nuestro estudio fueron: Pseudomona aeruginosa (48.5%) y especies de Staphylococcus (37%). La complicación de tipo séptica resultó ser la más frecuente, presentándose complicaciones locales sépticas en 52.1% de los pacientes y complicaciones generales sépticas en 19.56%. Las complicaciones locales no sépticas presentes en el 21.7% de los pacientes, como el no-prendimiento de los injertos, la re-escarificación de las lesiones sin otros signos asociados y sangrado postoperatorio de las zonas intervenidas se presentaron en un 33.3% en el grupo de Necrectomía Tangencial Tardía (NTT) en comparación con un 13.3% en Necrectomía Tangencial Precoz (NTP) y 18.7% en Necrectomía Precoz con Injerto Autólogo Inmediato (NPAI), en este último grupo la pérdida de los injertos siempre se presentó en forma parcial y debida en buena parte al carácter subjetivo en el reconocimiento del plano de implantación adecuado en el momento de la escisión.
Las complicaciones generales sépticas presentes en 19.56% de los pacientes fueron más frecuentes en el grupo de Necrectomía Tangencial Tardía (NTT) (33.3%) y de menor incidencia en el grupo de Necrectomía Precoz con Injerto Autólogo Inmediato (NPAI) (6.2%). Se presentó la sepsis con hemocultivos positivos como la primera causa, seguida de bronconeumonía e infección urinaria. Las complicaciones generales no sépticas (30.4%) se presentaron en mayor proporción en el grupo Necrectomía Tangencial Tardía (NTT) (40%) vs. 18.7% en Necrectomía Precoz con Injerto Autólogo Inmediato (NPAI) y 33.3% en Necrectomía Tangencial Precoz (NTP). Entre estas se encontraron: gastritis hemorrágica (1 caso), distress respiratorio, trombo embolismo pulmonar, trombosis venosa profunda y trastornos de la coagulación. Además se evidenció que la presentación de estas complicaciones no tuvo relación temporal directa con el procedimiento quirúrgico.
En nuestro estudio se presentaron seis decesos (Tabla 7), dos de ellos en el grupo de Necrectomía Tangencial Precoz (NTP) (13.3%) que presentaban pronóstico al ingreso de Muy Grave y Crítico; los restantes cuatro se presentaron en el grupo de Necrectomía Tangencial Tardía (NTT) (26.6%), dos con pronóstico al ingreso de Muy Grave y dos con pronóstico de Crítico. En el grupo de Necrectomía Precoz con Injerto Autólogo Inmediato (NPAI) no se presentó ningún fallecimiento. En todos los pacientes la causa de deceso fue Síndrome Disfunción Orgánica Múltiple secundaria a sepsis, lo cual evolutivamente se corresponde con el período en el que acaecieron las muertes, siempre en el transcurso de la segunda semana.
TABLA 7: Mortalidad y relación con el día de deceso. Fuente: Planilla de Recolección de Datos.
Es de anotar que según la clasificación cubana de pronóstico la posibilidad de muerte en los pacientes clasificados como Muy Graves es de 25%, en los Críticos la posibilidad de muerte es de 75% y se prevé la muerte de todos los pacientes Críticos Extremos (8). En nuestro estudio el comportamiento de los fallecidos fue de 15.7% en los Muy Graves (15.7% en el estudio VS. 25% en la clasificación cubana) y en los Críticos 17.6% (17.6% en el estudio VS 75% en la clasificación cubana), lo cual es menor a lo esperado según la referencia citada. Los dos pacientes que ingresaron con pronóstico de Crítico Extremo egresaron vivos (según la clasificación cubana de pronósticos debieron fallecer), siendo tratado uno de ellos en el grupo de Necrectomía Precoz con Injerto Autólogo Inmediato (NPAI) y el otro en el Necrectomía Tangencial Tardía (NTT).
Discusión
La necrectomía quirúrgica representa una agresión terapéutica al paciente quemado, sin embargo, constituye un medio eficaz para eliminar el foco productor de mediadores, causante de inmunodepresión, hipercatabolia y sepsis. Aplicado de forma precoz y con las condiciones necesarias logra convertir la zona necrótica en una herida en vías de cicatrización (cuando se cubre con injerto autólogo) o en un lecho cruento que, preparado eficazmente con curas locales y asegurando los nutrientes necesarios, podrá ser injertado en corto plazo.
La mayor cantidad de los pacientes estudiados se encontraban en el grupo de edad económicamente activa, lo cual se corresponde con estudios internacionales (11,12,13), en los que la tasa de accidentes que ocasionan quemaduras involucran principalmente a este grupo etáreo. Del total de pacientes estudiados un 91% presentó lesiones secundarias a llama directa, que es la causa de quemadura más frecuente en otros estudios (13,14,15).