El grupo de pacientes tratados con NTPI alcanzó mucho mejores índices en los aspectos estudiados (más rápida cicatrización de sus lesiones, mas rápido cambio de estado hacia pronósticos más favorables, menor incidencia de complicaciones y menor mortalidad ) en relación con el grupo tratado de forma tardía, lo cual se corresponde con lo descrito por Chicarilli et al (16) en sus estudios en pacientes con quemaduras de más de un 30% de superficie corporal, quien demostró acortamiento de la estadía hospitalaria y mejoría de la supervivencia después de escisión agresiva. Muller (2), Herndon (17), Thompson (18), Chai (19) y Pietsch (20), han comprobado que los pacientes manejados con Necrectomía Precoz presentan una menor mortalidad, acortamiento del período de cicatrización y por tanto de la estadía hospitalaria y menor índice de complicaciones metabólicas y de otro tipo que el grupo tratado mediante Necrectomía Tardía.
La no disponibilidad de zonas donantes o sustitutos temporales de piel no deben ser una limitación para la realización de la necrectomía si el resto de las condiciones están garantizadas ya que se eliminan los productos tóxicos y mediadores pro inflamatorios derivados del tejido lesionado así como la posibilidad de su repercusión sistémica. Por otra parte se elimina un medio ideal para la proliferación bacteriana y con ello la posibilidad de la sepsis. Además de iniciarse el proceso de preparación del lecho receptor para injertos autólogos en forma diferida pero con menos posibilidades de complicaciones.
En pocos estudios se han incorporado datos sobre la duración de la estancia hospitalaria necesaria para el tratamiento del quemado (15, 21). La medición de la estancia hospitalaria también resulta confusa debido a la ausencia de criterios uniformes para el alta del hospital incluso en EE.UU. y por la utilización o no de recursos anexos como casas de ancianos, centros de rehabilitación, condiciones familiares, socioeconómicas y culturales de los pacientes, etc. (22). Para expresar la duración de la hospitalización de una forma más uniforme algunos autores han utilizado la relación entre la duración en días dividida por la superficie quemada (23); considerándose como parámetro de la eficacia de los cuidados una estancia de 1 día por cada porcentaje de superficie corporal quemada (15). Debido a estas reflexiones en nuestro estudio no se evaluó la estancia hospitalaria sino el tiempo necesario para el cierre de las lesiones, ya que lo consideramos un parámetro mas objetivo tratándose de pacientes previamente sanos. El haberse comportado la relación días para cicatrizar / porcentaje de superficie corporal quemada para el grupo tratado con NTPI por debajo de 1, seguido de 1.23 para el grupo tratado con Necrectomía Tangencial Precoz (NTP) ( sin cobertura con autoinjerto) y 1.96 para los tratados de forma tardía demuestra las ventajas del método y presupone un beneficio económico institucional.
El cambio de pronóstico está influido por la extensión de la lesión que va cicatrizando. Con este estudio demostramos que el cambio hacia pronósticos que implican menor riesgo para la vida es favorecido por la aplicación de la técnica quirúrgica precoz, siendo más evidente en los que fueron injertados de forma inmediata. Este resultado es comparable al obtenido en diferentes estudios multicéntricos: Hugh (24), Chicarilli et al (16), Heimbach (25,26) y Still et al (27,28); en los que la escisión precoz de grandes quemaduras (> 30% de superficie corporal) produjo disminución del tiempo de cicatrización y por tanto de la estadía hospitalaria en los supervivientes comparado con el manejo quirúrgico tardío. Indudablemente para reducir el tiempo de cicatrización de las lesiones por quemadura hay muchos métodos efectivos que incluyen la prevención y el tratamiento del shock, sepsis, complicaciones viscerales y el uso apropiado de antibióticos, siendo el factor más importante para reducir el tiempo de cicatrización la realización de Necrectomía Precoz de las áreas con quemaduras dérmicas profundas e hipodérmicas ya que se actúa antes de la instauración de la respuesta hiperémica de la inflamación, con lo cual se disminuye el riesgo de infección (menor bacteriemia), menor sangrado y menor pérdida de injertos en el postoperatorio (6,9,29).
Es importante resaltar que la evolución de los quemados no sigue una secuencia rígida, los pacientes no necesariamente pasan por todos los estados pronósticos en su evolución. Así, encontramos pacientes que pasan de críticos a menos graves o de graves a leves directamente. Cuando se realiza un corte en el estado de menos grave observamos que los pacientes que más rápidamente evolucionaron hacia este estado fueron aquellos manejados con Necrectomía Precoz con Injerto Autólogo Inmediato (NPAI). Aquí es de anotar que la utilización de injerto autólogo inmediato va hacer la evolución más favorable, ya que la zona lesionada al estar cubierta tiene menos posibilidades de infección local y profundización (lo que si puede ocurrir en pacientes manejados con Necrectomía Tangencial Precoz (NTP) y Necrectomía Tangencial Tardía (NTT)), que retarda el cambio de estado pronóstico con relación al grupo de pacientes manejados con Necrectomía Precoz con Injerto Autólogo Inmediato (NPAI).
La menor frecuencia de complicaciones locales sépticas en los pacientes de Necrectomía Precoz con Injerto Autólogo Inmediato (NPAI) y Necrectomía Tangencial Precoz (NTP) se debe al retiro temprano del tejido quemado y con ello de un medio propicio para la proliferación bacteriana. Cryer et al (30) describen las complicaciones infecciosas como predominantes, siendo la causa más frecuente la sepsis de la zona quemada, lo cual coincide con nuestro estudio en el cual las causas sépticas conformaron la complicación más frecuente, presentándose complicaciones locales sépticas en 52.1% de los pacientes y complicaciones generales sépticas en 19.56%. Según han descrito Demling et al en sus estudios (31,32,33,34,35), en ausencia de infección, la probabilidad de pérdida de los injertos es de 15% pero esto se incrementa hasta 50% cuando este está presente; esto se correlaciona en buena parte con lo encontrado en nuestros pacientes.
En el estudio descrito por Cryer (30) la segunda causa más frecuente de complicación fue la neumonía y la tercera fue la celulitis de la quemadura en las primeras 72 horas, seguida por complicaciones adicionales como: tromboflebitis séptica y ulceras de stress. La explicación para la mayor frecuencia de complicaciones generales sépticas en el grupo de Necrectomía Tangencial Tardía (NTT) sigue siendo la persistencia prolongada del tejido quemado con la consiguiente liberación de mediadores inflamatorios invocados en el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica asociados o no a sepsis. El 13.04% del total de la muestra falleció en correspondencia con las complicaciones que presentaron en la evolución y no estuvieron relacionadas con el procedimiento quirúrgico y sí con cuadros de sepsis.
Según la revisión bibliográfica (3,4,5,36,37,38,39,40) en las diferentes unidades de quemados la infección ocurrió en la mayoría de las muertes (60%). La Disfunción Orgánica temprana y el Síndrome de Disfunción Orgánica Múltiple han sido la mayor causa de muerte en los pacientes severamente quemados (41,42,43,44,45,46). Estudios previos (43, 45, 46) indican que una rápida y adecuada resucitación del shock en los pacientes quemados para restaurar la perfusión sanguínea microcirculatoria, el soporte nutricional y ajustes metabólicos asociado a la administración de varios antagonistas de los mediadores de la inflamación ayudan a prevenir el Síndrome de Disfunción Orgánica Múltiple en modelos animales. Sin embargo el resultado de su aplicación clínica no ha sido satisfactorio ya que el trauma continuo y severo originado en las lesiones quemadas es una de las mayores causas de Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica; es por eso que la Necrectomía precoz es un proceder importante en la detención del proceso que lleva a Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica y a prevenir el desarrollo del Síndrome de Disfunción Orgánica Múltiple.
Autores como Thompson et al (18) en su estudio de pacientes con quemaduras de segundo y tercer grado que cubrían menos del 30% de la superficie corporal reportan disminución de la mortalidad con Necrectomía Precoz con Injerto Autólogo Inmediato (NPAI). Herndon et al (47) no encontraron cambios en la mortalidad en pacientes adultos tratados con Necrectomía precoz para quemaduras de 30% superficie corporal. Scott- Conner et al (48) quien desarrolla un índice para cierre de heridas, encontró que la Necrectomía precoz de quemaduras que comprometen más del 20% de superficie corporal mejoraba la supervivencia. En estudio de 11 unidades de quemados americanas, Wolff et al (41) mostraron que el cierre más rápido de las quemaduras hipodérmicas estaba asociado a menor mortalidad.