Desde ya, siempre debe primar el criterio clínico, y no será lo mismo la evaluación a un paciente con dolor de pecho que haga pensar en enfermedad coronaria, ya que los pacientes con síntomas funcionales tienen igual riesgo de enfermarse que el resto de la población y la enfermedad coronaria también es la primera causa de muerte en este grupo.

El médico se enfrenta con la ansiedad de equivocarse y el no reconocer esta sensación puede llevarlo a practicar medicina defensiva.

Las enfermedades con las que se hace diagnóstico diferencial son:

·         Malos tratos domésticos y abuso sexual

·         Trastornos adaptativos

·         Personalidad esquizoide

·         Personalidad histriónica

·         Trastorno facticio y simulación

·         Alcoholismo y otras dependencias

·         Otras enfermedades psiquiatritas: depresión, ataques de pánico, trastorno delirante, pueden simular en una fase inicial un trastorno somatoforme.

Historia del sujeto, ciclos vitales, genograma y factores precipitantes

Es importante repasar la historia médica del sujeto con el objetivo de no perder antecedentes patológicos muy importantes, y dado que muchos de estos pacientes tienen antecedentes de policonsultas, no persistir en soluciones ya intentadas que fracasaron y que aumentarán la ansiedad del paciente y la frustración del médico. La historia también debe ser repasada poniendo atención en sus ciclos vitales, lo que nos dará la pautas de estresores psicosociales, actuales o pasados. Es importante ser cuidadoso en este punto ya que estos pacientes tienen una mayor frecuencia de antecedentes de abuso sexual en la infancia.

La realización de un genograma tiene en ese sentido una gran jerarquía, ya que el solo hecho de indagar en sus relaciones sin referirse explícitamente a sus síntomas, moviliza al paciente aunque éste niegue actualmente cualquier conexión con problemas psicosociales. Es una premisa de la evaluación no repetir estudios previos con el único objetivo de tranquilizar momentáneamente al paciente y disminuir la angustia del médico.

Examen físico y estudios de laboratorio.

El examen físico es importante para descartar causas orgánicas y para reasegurar al paciente. Puede ser útil repetirlo en cada consulta, aunque sea en forma mínima y con el objetivo de que el paciente se sienta "revisado". Es recomendable ser conservador con la solicitud de exámenes complementarios, que si bien pueden servir como reaseguro, conducen al aumento del riesgo de que se obtengan resultados falsamente positivos, probabilidad que aumenta en función del número de pruebas solicitadas. Recordamos que el valor predictivo positivo (VPP) de una prueba depende de la prevalencia de la condición clínica que se está pesquisando, por lo tanto el VPP tenderá a ser bajo cuando se están solicitando pruebas diagnósticas para "descartar" diagnósticos poco probables.

Además, toda solicitud hecha para ¨descartar¨ hace sospechar al paciente que el médico piensa algo que no dice y refuerza el mecanismo de los síntomas.

Cuando el profesional decida que es preferible negociar con el paciente o con la familia la solicitud de algún examen complementario, con el único objetivo de mostrar que no se están escatimando los recursos disponibles y de que se está intentando cuidar al paciente, consideramos que es importante explicitar previamente que se lo está haciendo con la finalidad de "dejarlo tranquilo a él (no al médico)" y que realmente pensamos que los estudios van a tener resultados normales o negativos.

Pronóstico

El trastorno de somatización es una enfermedad, por definición, crónica y tiene un curso fluctuante que pocas veces remite de manera completa. No obstante, de acuerdo con la clasificación que hacíamos al principio, los somatizadores agudos y facultativos sí pueden recuperarse con una buena terapia que no les enquiste la queja somática.

Tratamiento

Las somatizaciones son padecimientos más que enfermedades; por lo tanto el manejo debe basarse en el alivio de los síntomas y no en la cura de los mismos. La atención primaria es la puerta de entada al sistema sanitario y va a tratar a gran parte de los pacientes somatizadores por lo que tiene que asumir la responsabilidad de conocer el manejo correcto de estos enfermos.

Existen unas normas de buena práctica clínica en atención primaria con los pacientes con trastornos de somatización que deberíamos conocer:

— El paciente debe ser atendido por un solo médico: su médico de familia.

— Planificar citas regulares cada 4-6 semanas como máximo.

— Realizar consultas breves que sean posibles en la agenda del generalista.

— Explorar siempre la zona de la que se queja el paciente.

— Buscar signos, los síntomas deben ser interpretados en un contexto comunicacional.

— Evitar tests diagnósticos que no sean imprescindibles para evitar yatrogenia y gasto sanitario. Deben solicitarse basados en los signos, no en los síntomas.

— Evitar diagnósticos espurios y tratamientos innecesarios.

— Tranquilizar y reasegurar.

— Derivar adecuadamente a los servicios psiquiátricos.

Estas recomendaciones han resultado efectivas y se ha demostrado un ahorro de los gastos sanitarios producidos por los somatizadores de un 32%.

Principios generales:

Es fundamental entender el sufrimiento del enfermo y tener un buen control emocional.

Los tres pilares fundamentales de tratamiento serían:

1. Explicar los síntomas al enfermo

·         Aprovechar la consulta en la que hemos recibido pruebas negativas que descarten organicidad.

·         Evitar sentencias del tipo: «No tiene nada», «es de los nervios»,…

·         Explicar al paciente que no padece ninguna enfermedad grave, que se trata de un trastorno crónico, pero que hay intervenciones terapéuticas que ayudan.

·         Dar nombre a la enfermedad si lo tiene: Colon irritable, fibromialgia, aunque se trate de algo inespecífico como trastorno funcional digestivo.

·         Permitir el rol de enfermo.

2. Establecer objetivos de tratamiento razonables

Escuchar las quejas, explorar en cada visita si se precisa, explorar la esfera psicosocial. Debemos centrarnos en la funcionalidad, no en los síntomas, mediante preguntas abiertas, intentando conocer qué le preocupa al paciente, si lo relaciona con su problema físico.

Calendario de visitas breves y regulares, por ejemplo 15 minutos cada 15 ó 20 días, para ir alargando hasta el mes. De esta manera nos aseguramos que el paciente no desarrolle una enfermedad orgánica sobreañadida grave, disminuimos costes y visitas a urgencias y se aumenta la satisfacción de la relación médico-paciente.

La entrevista es el instrumento básico en el manejo de estos pacientes. Se interacciona con el paciente haciéndole preguntas, mostrando empatía y ofreciéndole explicaciones o interpretaciones. Es fundamental flexibilidad, paciencia y perspicacia. Debemos aceptar mejorías parciales como satisfactorias, incluso sólo las emocionales, aunque persista la queja. Un abordaje posible de estos pacientes en la consulta de atención primaria serían las técnicas de reatribución, consistentes en hacer ver al paciente que el síntoma que presenta no es de índole somática, sino un trastorno mental. Para realizar estas técnicas contamos con 3 fases.