TRATAMIENTO

 

Ingreso de todos los pacientes pediátricos con diagnóstico presuntivo o confirmado de meningoencefalitis bacteriana (MEB), en condiciones de terapia intensiva (UTIP).

Monitoreo de la mayor cantidad posible de funciones vitales (cardíaca, respiratoria, tensión arterial, temperatura).

Vías venosas que se abordarán dependerá de la gravedad según valoración médica y necesidad de administrar simultáneamente los medicamentos.

El empleo de la sonda de Levine permite drenar el contenido gástrico y evitar su aspiración pulmonar.

Se debe iniciar la alimentación lo antes posible, lo cual frena el catabolismo y previene el fenómeno de translocación bacteriana.

 

Medidas generales:

Monitorear funciones vitales.

Garantizar vía venosa.

Medir diuresis horaria.

Sonda de Levine abierta (de inicio).

Exámenes complementarios de urgencia.

Posición de la cabeza central de 30/45°, excepto si está en shock (horizontal).

Hoja de balance hidromineral.

 

Reducir los efectos de la respuesta inflamatoria sistémica

Estabilidad hemodinámica (normovolemia). La calidad y cantidad de los líquidos está en relación con varios factores: intensidad del edema cerebral, estado de la perfusión hística, afectación de la permeabilidad capilar, volemia y la existencia de complicaciones concomitantes.

 

La solución que se debe utilizar deberá ser siempre con niveles de sodio que mantengan este electrólito en plasma por encima de 140 mEq/L. Sugerimos la utilización de solución salina fisiológica al 0,9% en dosis de 20 mL/kg, o albúmina humana en dosis de 5 mL/kg. El uso de los inotrópicos es de alto valor en la estabilización hemodinámica de estos enfermos

 

Esteroides.

 

El uso de la dexametasona previa al antibiótico (al menos 15 min a 1 hora antes), constituye un elemento de vital importancia en la disminución del edema cerebral y las secuelas neurosensoriales, sobre todo en pacientes menores de un año.

La ventaja del uso de los corticoides en el tratamiento de la meningitis bacteriana, administrado previamente a la infusión de los antibióticos (por un lapso de 48 a 72 horas) reduce la tasa de complicaciones (ejemplo: hipoacusia/sordera, en casos de Haemophilus Influenzae). La dosis recomendada de dexametasona es de 0.15 mg/kg cada 6 horas, durante los primeros 4 días, con una primera dosis administrada preferiblemente antes de la iniciación del tratamiento antibiótico.

 

Disminución del edema cerebral.

 

- Garantizar niveles de sodio en torno a 140 mEq/L

- Manitol 20% 0,25g/kg/dosis.

- Dexametasona.

- Hiperventilación mecánica.

 

 

Profilaxis de las convulsiones:

- Fenobarbital 6 mg/kg/día.

- Difenilhidantoína 6 mg/kg/día

 

Conducta terapéutica específica contra el agente etiológico

 

Dos cambios importantes han habido en los últimos años en la sensibilidad antibiótica de los principales gérmenes responsables de meningitis bacteriana en el niño. Uno es el aumento de cepas de Estreptococo pneumoniae con sensibilidad disminuida o resistentes a penicilina y más tarde a otros antibióticos incluyendo cefalosporinas de tercera generación. El otro es el aumento de cepas de Neisseria meningitidis con sensibilidad disminuida a penicilina, que si bien no ha alcanzado MIC muy altas (excepto en algún caso excepcional), sí que nos ha hecho cambiar el antibiótico de elección.

 

Antibioticoterapia.

Por lo tanto, en niños mayores de un mes de edad, con manifestaciones clínicas, estudio citoquímico y gram en líquido cefalorraquídeo (LCR) compatible con meningoencefalitis bacteriana (MEB) dispóngase o no de positividad del látex a S. pneumoniae, debemos comenzar con uno de los siguientes antibióticos:

 

·         Ceftriaxone 150 mg/kg/día en 2 subdosis cada 12 horas.

·         Cefotaxime 300 mg/kg/día en 4 subdosis cada 6 horas.

 

NEUMOCOCO RESISTENTE (PENR): EL GRAN DESAFÍO.

 

En niños con látex a Estreptococo pneumoniae positivo, riesgo elevado de enfermedad neumocócica invasiva y/o riesgo de resistencia del neumococo a las drogas, de inicio debemos combinar una de las cefalosporinas de tercera generación en dosis máxima a la vancomicina, en dosis de 15 mg/kg/dosis cada 6 horas. La vancomicina debe administrarse en infusión lenta (10 mg/min) y diluida al menos en 200 mL de solución salina.

 

En pacientes en los que a pesar de haberse cumplido todas las medidas dirigidas a atenuar la respuesta inflamatoria sistémica y sin una explicación, presenten signos de agravamiento clínico, el médico de asistencia, previa discusión colectiva, puede decidir la adición de la vancomicina al tratamiento.