Sheridan (43) describió que el 70% de los pacientes quemados pediátricos con más del 40% de la superficie corporal afectada presentaron hipoalbuminemia durante su evolución y consideran que este parámetro bioquímico, no es independiente de la gravedad determinada por la extensión y profundidad de las quemaduras. Algunos autores (32) señalan que la media de superficie corporal quemada fue superior en hipoalbuminémicos frente a normoalbuminémicos, diferencias que resultaron significativas en sus estudios.

Conociendo la fisiopatología de estos pacientes, sabemos que a mayor superficie corporal quemada menor nivel de albúmina, por lo que la tendencia de la línea que representa el comportamiento de la albúmina con relación a la superficie corporal quemada debió ser decreciente hacia la mayor superficie lesionada lo que representaría menores niveles de hipoalbuminemia, sin embargo esto no sucedió en el estudio.

Este resultado puede estar influido por el momento en que se tomó la muestra de sangre para la dosificación (dentro de las 72 horas sin que se determinara dentro de este rango un momento específico, por lo que pudo influir el grado de restablecimiento de la permeabilidad vascular y el aporte de plasma a las 24 horas de evolución como indica la fórmula de hidratación protocolizada(33), no obstante, independientemente de esta posibilidad, la hipoalbuminemia estuvo ampliamente representada (82,60%) y se demostró una correlación significativa entre hipoalbuminemia y la lesión por quemadura.

Diferentes estudios han encontrado asociación entre la hipoalbuminemia y complicaciones, estadía hospitalaria y mortalidad, demostrado su valor predictor de complicaciones y mortalidad con una alta sensibilidad y especificidad (31,44-46)

Se ha documentado que la hipoalbuminemia pudiera guardar relación con la evolución del paciente quemado y que la cicatrización retardada como causa de la hipoproteinemia influye en una mayor estancia hospitalaria (47). Ramos (32) demostró diferencias en estadía, mortalidad y costo entre aquellos que mantuvieron un nivel adecuado de albúmina y el grupo de niveles subnormales, de manera que la estadía fue superior en los hipoalbuminémicos frente a los normoalbuminémicos. En el estudio que presentamos la diferencia no fue estadísticamente significativa.

El índice estadía/superficie corporal quemada se ha convertido en un indicador de valoración de efectividad en el paciente quemado y se obtiene dividiendo los días de estadía de cada paciente, entre el porcentaje de superficie corporal quemada (35). Debe tener un valor esperado de 1, de acuerdo con las Buenas Prácticas de los cuidados al paciente quemado y se calcula solamente en los pacientes que egresaron vivos (37).

En Cuba, la Dra. Miquet (48) confirmó que los valores del índice de E/superficie corporal quemada fueron superiores a la unidad, sin importar la categoría de la superficie corporal quemada ni el resultado de la albúmina.

Se ha documentado que la hipoalbuminemia es bien tolerada por los pacientes quemados (32). Cabe esperar que el nivel inicial de la albúmina dependa del grado de afectación de la piel, pero sus valores están influidos también por la calidad de la reanimación (cantidad de líquidos suministrados y respuesta hemodinámica). Aunque se ha propuesto a la albúmina sérica como un indicador de pronóstico sobre todo en los pacientes quirúrgicos (49,50) su aplicación como indicador pronostico para el paciente quemado debe ser estudiada más profundamente.

Si conocemos que existen múltiples factores que influyen en su comportamiento (51) y que esta proteína forma parte de los cambios fisiopatológicos del quemado (4-6) sería recomendable utilizar otros indicadores bioquímicos de pronóstico de la evolución de estos pacientes como por ejemplo la prealbúmina, cuya vida media más corta haría más útil y/o confiable sus resultados y tal vez su aproximación al pronóstico. Relacionándolos con la estadía (indicador según por ciento de superficie afectada) podrían realizarse estudios comparativos que aseguraren esta hipótesis teniendo en cuanta que si la estadía es superior al indicador debe ser porque el paciente presento algún tipo de complicación y por supuesto empleó más tiempo para su curación aumentando los costos hospitalarios.

El paciente quemado extenso exhibe altas tasas de complicaciones, que están determinadas por la intensidad de la agresión térmica, el grado de exposición al agente agresor, la superficie corporal quemada, y la profundidad de las lesiones térmicas.

En un estudio similar a este no se pudo comprobar una asociación suficientemente estrecha desde el punto de vista estadístico entre el resultado de la dosificación de Albúmina sérica y la tasa de complicaciones (48), sin embargo, Gibas (23) realizó un estudio preoperatorio evaluando el nivel de la albúmina como pronóstico de morbilidad y mortalidad (estudio multicentro). En los modelos de regresión logística el nivel de albúmina sérica fue el más fuerte predictor (entre otras 62 variables) de morbilidad post quirúrgica sobre todo para la sepsis.

La frecuencia de infección en los pacientes quemados varía mucho de unas unidades a otras, y se encuentra claramente asociado al porcentaje de superficie corporal quemada. Así, la infección es la norma en aquellos pacientes con una superficie corporal quemada del 30,00% ó 40,00% (52,53)

En estudios sobre hipoalbuminemia en pacientes quemados se reflejó que las complicaciones infecciosas y las disfunciones orgánicas múltiples fueron las que se observaron con mayor frecuencia en las fases posteriores a la reanimación (54), sin embargo, para el caso de pacientes quemados, se debe alertar ante la interpretación aislada de los resultados de determinados indicadores bioquímicos e inmunológicos, que puede conducir a conclusiones incongruentes sobre la evolución ulterior del paciente quemado, producto de su compleja fisiopatología.

La sobrevida en el paciente con quemaduras extensas, se ha incrementado de forma importante en los últimos 20 años y los tres factores de riesgo de mayor impacto en la mortalidad son; edad superior a 60 años, porcentaje de superficie corporal quemada superior al 40% y la asociación con daño ocasionado por inhalación.

Una regla para predecir mortalidad después de quemaduras severas es el Índice Pronóstico de la Clasificación Cubana (55) así como el Score de Baux (edad + porcentaje de superficie corporal quemada ) =% de mortalidad (56), aunque actualmente con variabilidad de estas reglas en dependencia de otros factores tales como los avances en la terapia antimicrobiana, la mejoría de los cuidados intensivos en el paciente critico y las técnicas actuales de necrectomía y el soporte nutricional, lográndose así una mayor supervivencia de los pacientes quemados (57,58).

Publicaciones revisadas (6, 59) informan que en grandes centros, la tasa de supervivencia puede alcanzar el 50% en adultos jóvenes con quemaduras de más del 80% de la superficie corporal sin compromiso de la vía aérea gracias a la intervención prehospitalaria, la resucitación temprana y los avances en el enfoque quirúrgico como son las curas, el desbridamiento y los injertos tempranos. En otro estudio (32) se concluyó que la hipoalbuminemia se relacionó con una mayor superficie corporal comprometida ( p<0.001), una mayor gravedad de la quemadura según la clasificación de Benaim ( p<0.001) y una mayor mortalidad (33% vs. 0).

No obstante, atendiendo a las particularidades fisiopatológicas del paciente quemado y a las limitaciones que esto mismo le implican a la albúmina, sería recomendable la búsqueda de otras variables con mejores características operacionales, y que estuviera menos influida por los grandes cambios locales, sistémicos, hídricos, inmunológicos y nutricionales; expresión combinada de la respuesta a la agresión térmica, unido al desencadenamiento de un estado inflamatorio hiperagudo, condiciones que hacen suponer que la utilidad diagnóstica y pronóstico de la albúmina sérica disminuyan sustancialmente en estos pacientes a diferencia de otros.

Esta propuesta debía tenerse en cuenta conociendo que este es el segundo estudio que tiene similares resultados en el mismo centro (48). En el estudio previo y al cual hacemos referencia se señaló que la albúmina sérica, no tuvo influencia sobre los indicadores de efectividad en el tratamiento del paciente quemado y tampoco se comprobó que la mortalidad, la ocurrencia de complicaciones y el comportamiento del Índice Estadía/superficie corporal quemada dependieran de los valores de Albúmina sérica.

Conclusiones

La hipoalbuminemia en las primeras 72 horas de evolución fue altamente prevalente, se asocia a la lesión por quemadura y no hubo relación de asociación entre la albúmina y los indicadores de resultado final de la evolución: estadía, complicaciones y mortalidad, por lo que la medición de la albúmina sérica inicial en este estudio no demostró tener valor pronóstico en la evolución de los pacientes quemados.