Distress Respiratorio Agudo en el niño. Nuestras experiencias de 5 años.2
El Síndrome de Distress Respiratorio Agudo se ha derivado en dos vías desde el punto de vista fisiopatológico, las cuales ganan cada día mayor atención: un insulto directo de las células pulmonares (Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) Pulmonar) o indirectamente (Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) Extrapulmonar) y se han establecido diferencias en sus aspectos histológicos y morfofisiológicos, así como en los mecanismos respiratorios de producción, lo cual conlleva a diferente respuesta a la estrategia ventilatoria empleada. (16). En el Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) Pulmonar el insulto primario afecta el epitelio alveolar con una respuesta inflamatoria alveolar local, mientras que en el Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) Extrapulmonar el insulto es indirecto y hay afectación del endotelio vascular por mediadores inflamatorios que se encuentran en el torrente sanguíneo, por esta razón las características radiológicas entre ambos tipos de distress también difieren entre sí y se plantea por muchos autores que la respuesta a las maniobras de reclutamiento alveolar, posición prona, así como el efecto de la PEEP es mucho mayor en los casos con Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) Extrapulmonar. (17,18,19) Sin embargo, a pesar que ambos tipos de distress tienen diferentes vías patogénicas, aspectos morfológicos diferentes así como diferente respuesta a la estrategia ventilatoria, en el presente, para muchos investigadores aún no está claro si estas distinciones pueden realmente tener efecto definitivo en el pronóstico de las mismas.
Por lo importante que resulta el adecuado conocimiento terapéutico de esta patología, por los altos índices de morbimortalidad que aporta en la medicina intensiva, es que decidimos realizar una investigación en el servicio de Terapia Intensiva Pediátrica que permita identificar las principales características clínico- epidemiológicas de la misma, con el objetivo general de describir el comportamiento de la Síndrome de Distress Respiratorio Agudo en el Servicio de Terapia Intensiva del Hospital Pediátrico José Martí de Sancti Spiritus en el período Enero 2003 - Diciembre 2007 y como objetivos específicos, determinar la incidencia de esta patología en la UCIP (Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos) en los años estudiados, describir tipo de Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA), pulmonar o extrapulmonar, así como la sobrevida en cada uno de ellos, exponer las principales causas que motivaron la aparición del mismo, identificar las complicaciones que aparecieron en los pacientes estudiados, señalar distribución del Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) según estadía en la ventilación mecánica , establecer la relación existente entre los niveles de PO2/FiO2 y la estadía en la ventilación así como con el pronóstico final de los pacientes.
Diseño metodológico.
Se realizó una investigación descriptiva retrospectiva de 5 años en el servicio de Terapia Intensiva del Hospital Pediátrico Provincial José Martí Pérez de Sancti Spiritus desde Enero del año 2003 hasta Diciembre 2007.
El universo de trabajo estuvo constituido por todos los pacientes que cumplieron con los Criterios de la Conferencia de Consenso Europea Americana para el diagnóstico del Síndrome de Distress Respiratorio Agudo, los cuales fueron criterios clínicos, radiológicos y gasométricos:
Criterios Clínicos: Presencia de factores de riesgo para desarrollar Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) o patologías causales de ARDS.
Ausencia de evidencias clínicas de fallo miocárdico y/o PVC.
Manifestaciones clínicas de Insuficiencia Respiratoria aguda progresiva con hipoxemia refractaria a la terapéutica con oxigeno con una relación PaO2/FiO2 menor de 200.
Criterios Radiológicos: Rx de Tórax donde se observa un infiltrado difuso bilateral que puede tener un patrón intersticial o alveolar, parcheado o confluente.
Criterios Gasométricos: Inicialmente puede observarse alcalosis respiratoria con hipoxemia y más tardíamente Acidosis Respiratoria o Mixta.
La obtención de los datos se realizó a través de la revisión de las historias clínicas de todos los pacientes ingresados en el servicio a los cuales se les diagnosticó Síndrome de Distress Respiratorio Agudo teniendo en cuenta los criterios diagnósticos antes establecidos.
La determinación de incidencia se realizó a través de la siguiente fórmula:
Incidencia = Total de casos con SDRA anual x 100.000 habitantes Población Pediátrica
Fueron analizados además en el trabajo las causas de ingreso de los pacientes que posteriormente desarrollaron Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) así como las complicaciones que aparecieron durante el transcurso de la enfermedad y la estadía de los mismos en la ventilación mecánica. Por último se describe la relación existente entre los niveles de PO2/FiO2, la estadía en la ventilación y el estado al egreso de los pacientes afectos.
Operacionalización de variables:
Para la confección de la Investigación se operacionalizaron las variables de la siguiente forma:
Paciente con diagnóstico de Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA): Variable Cualitativa Dicotómica. Paciente que cumplió con todos los criterios antes establecidos en el trabajo.
Tipos de Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA): Variable Cualitativa Dicotómica. Se divide en Pulmonar, si el insulto es directamente en el pulmón o Extrapulmonar si la afectación pulmonar es indirecta, a partir de patologías que se encuentran fuera del pulmón.
Sobrevida: Variable cualitativa Dicotómica. Paciente que sobrevivió o no a determinada enfermedad.
Relación PO2/Fi02: Variable cuantitativa continua. Es la relación existente entre la Presión de oxigeno (dato obtenido de la Gasometría realizada al paciente) y la fracción inspirada de oxigeno que se le está administrando al mismo en ese momento. Sus valores expresan el grado de afectación de la oxigenación que tiene el paciente en ese momento y constituye uno de los elementos diagnósticos para el Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) cuando su valor es menor de 200.
Causas de Ingreso asociadas al Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA): Variable cualitativa nominal. Se tomaron las causas de ingreso de los pacientes donde posteriormente aparecieron todos los criterios diagnósticos del síndrome. Se obtuvo según cuadro clínico del paciente dividiéndose en: sepsis, neumonías, estatus asmático, politraumatizados, contusión pulmonar y ahogamiento.
Complicaciones: Variable cualitativa nominal. Obtención de todas las complicaciones que aparecieron en el paciente ya una vez diagnosticado el Síndrome de Distress Respiratorio Agudo.
Estadía en la ventilación mecánica. Variable Cuantitativa Discontinua. Número de días que estuvo el paciente acoplado al equipo de Ventilación Mecánica desde el momento de la intubación endotraqueal hasta su destete, ya sea vivo o fallecido.
Estado Egreso: Cualitativa Dicotómica. Vivo: Paciente que egresa de la Unidad de Cuidados Intensivos o fallecido, paciente que fallece como consecuencia de la enfermedad.
Se utilizó como base de datos Epinfo 6.20, Epidemo V-2000, Office de Windows XP y Harvard y los resultados se expresaron en porcientos.
Resultados.
La Tabla Nº 1 muestra la incidencia del Síndrome de Distress Respiratorio Agudo en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, la cual fue descendiendo paulatinamente durante los años estudiados, siendo de 6,6 x 100.000 habitantes en el 2003 hasta una incidencia de 1,2 x 100 habitantes. La incidencia total en los 5 años estudiados fue de 4.2 x 100.000 habitantes.