El Síndrome Doloroso Regional Complejo (SDRC) se encontró en lesiones con defecto óseo menor del 50%, por lo tanto, su presencia no guarda relación con la magnitud del defecto óseo y si con la predisposición del paciente al dolor.

En la tabla 7 vemos la evaluación funcional final en cada uno de nuestros pacientes

Tabla 7: Evaluación final de los resultados

Fuente: Historias Clínicas

El 80% de la muestra no presentó alteración funcional de la extremidad. El 70% de resultados aceptables o malos correspondió a lesiones con defecto óseo mayor del 50%.

Discusión

No existen muchas clasificaciones globales para definir un defecto óseo. La Orthopaedic Trauma Association (4) ha creado una que describe la magnitud del defecto resultante pero no delimita la zona anatómica, un factor que si creemos fundamental para el proceso de reparación ósea.

La literatura revisada demuestra la alta incidencia de fracturas en pacientes de sexo masculino en edades de vida laboral y social activa (6,7) y que coincide con nuestra casuística.

La personalidad de la fractura nos obliga a valorar cada caso con sus particularidades, donde no solo se involucran el tejido óseo sino la vascularización del mismo, las partes blandas que le rodean y el estado endocrino-metabólico del individuo (8). En dependencia de la localización de la injuria y su magnitud será el pronóstico de cicatrización y la conducta a seguir.

Macroscópicamente el hueso se caracteriza por presentar dos aspectos distintos, el de hueso esponjoso y el de hueso compacto o lamelar. La transformación de hueso esponjoso en hueso compacto se debe al aumento de espesor de las trabéculas con la progresiva invasión de los espacios medulares por parte del tejido mineralizado que causa una reducción dimensional de las cavidades preexistentes (9).

El hueso que llena estas cavidades se forma de una manera más lenta, y tiene una disposición más ordenada, donde los haces de colágena se encuentran paralelos entre si constituyendo unas formaciones denominadas osteonas o sistemas haversianos. Por esto el tiempo de consolidación fue más prolongado en las fracturas con componente cortical de nuestra serie.

Un 10% de nuestra muestra presentó problemas en la cicatrización, cifras equivalentes (6%) reporta Escarpenter (8) en una serie de 35 pacientes con fracturas de tibia tratadas por osteosíntesis interna y Bround un 10% en pacientes tratados mediante enclavado centro medular bloqueado.

Dos de nuestros pacientes necesitaron ser reintervenidos, el resto resolvió con campo electromagnético. Álvarez Cambras hace énfasis en la estabilidad y plantea el uso de injerto óseo autólogo o heterólogo en aquellas fracturas que presenten un defecto óseo. Según Pereda (10) los implantes de hidroxiapatita coralina® HAP-200 empleados como sustitutos de injerto óseo aumentan considerablemente su resistencia mecánica al quedar invadidos por la proliferación del tejido óseo de neoformación.

La vascularización y las características histológicas que rodean la lesión serán fundamentales para su recuperación. La tibia, un hueso desprovisto de masa muscular en la mayor parte de su cara anterointerna, depende en grado supremo del aporte vascular de sus tres fuentes de irrigación: la arteria nutricia que proviene de la arteria tibial posterior, las ramas metafisarias que se anastomosan en la cavidad metafisaria con ramas de la nutricia y las arterias periósticas que se orientan perpendicularmente respecto al eje mayor del hueso.

El Endostio contiene las células osteoprogenitoras. Aquellas fracturas que tengan una localización en el tercio medio o por debajo de los agujeros nutricios tendrán un aporte vascular limitado y dificultaran el aporte sanguíneo endóstico distal (11).

Muchos autores (12, 13,14) coinciden en que la persistencia de un periostio intacto es un elemento que favorece el pronóstico, su defecto requiere de un tejido puente que aporte una neovascularización, por ello deben evitarse los grandes abordajes quirúrgicos (15).

Como hemos visto esta clasificación que proponemos teniendo en cuenta la localización anatómica y el defecto óseo nos dará un valor pronóstico de la lesión.

Bibliografía

1. Bhandari M, Guyatt G, Tornetta P. Current Practice in the Intramedullary Nailing of Tibial Shaft Fractures: An Internacional Survey. J Trauma, 2002; 53: 725-32.
2. Barón ZK, Reyes-Sánchez A. Injertos óseos en cirugía ortopédica MG Cir Ciruj, 2006; 74(3):217-222
3. Bhandari M, Guyatt G, Tornetta P. Current Practice in the Intramedullary Nailing of Tibial Shaft Fractures: An Internacional Survey. J Trauma, 2002 53: 725-32
4. Crenshan, A. H.: CAMPBELL. Cirugía Ortopédica. 8va Ed. Médica Panamericana, Buenos Aires. T2 : 1211-1267, 1992
5. Cambras R, Ceballos A, Murgadas R. Tratado de Cirugía Ortopédica y traumatología. Tomo 1. Ed. Pueblo y Educación, La Habana, 1985: 94-100
6. Conti O, Pastorello MT, Defino HL. Bone decortication in spinal graft integration - an experimental study Acta ortop. bras, 2006; 14(2):67-71
7. Ferrer Y, Oquendo P, Jorge Vergara J, Morales R. Injerto por mínimo acceso de Hidroxiapatita Porosa Cubana en fracturas con defecto óseo. Revista Avanzada Cientifica, 2006; 9 (1), 2006
8. Escarpenter JC: Seudoartrosis Diafisarias. Diagnostico morfológico funcional y consideraciones terapéuticas. Editorial Ciencias Médicas. La Habana, 2005
9. French B, Tornetta P. Treatment of Complex Fractures: High- energy tibial shaft fractures. Clin Orthop,2002; 33 (1):1-24
10. Pereda O, Rumbaut M. Tratamiento de fracturas diafisarias cerradas de tibia con osteosíntesis interna e implantes de hidroxiapatita Coralina® HAP-200 Rev Cubana Ortop Traumatol, 20(1), 2006
11. Concha J, Illera J,Alvarado B. Evaluación del tratamiento de fracturas cerradas de la diáfisis de la tibia con clavos intramedulares fresados y no fresados. Rev Colomb Ortop Traum, 2002; 15(2)
12. Arriaza R, Fernández JC, Aizpurúa J, Couceiro G. Resultados del tratamiento de retardos de consolidación en huesos largos con ondas de choque extracorpóreas y plasma rico en factores de crecimiento. Acta ortop. Gallega, 2005; 1(2): 41-44
13. Müller ME. Manual de Osteosíntesis Técnica AO. 7ma Ed. Barcelona: Masson; 2001
14. Gustilo, R.B.: The fracture classification manual. St Louis, Mosby Year Book, inc., 1991
15. Pereda O. Metodología de empleo de la hidroxiapatita coralina HAP-200 en Ortopedia y Traumatología. Rev Cubana Ortop Traumatol 2005; 19(1):35-40.