Aneurisma gigante de aorta torácica. Caso clínico.

 

Juan Carlos Téllez Cantero. Alfredo López González

 

Cirugía Cardiovascular. Hospital Puerta del Mar. Cádiz.

 

Si desea descargar la serie completa de diapositivas, con imágenes del caso clínico (pruebas diagnósticas e intervención quirúrgica), haga clic en el enlace ANEURISMAS DE AORTA TORACICA.ppt, al final de la monografía.

 

Introducción teórica general.

 

Aneurisma verdadero (afecta a todas las capas de la aorta)

Aneurisma espúreo (rotura contenida de la aorta)

Pseudoaneurisma

 

Aneurisma de aorta torácica.

Epidemiología

 

Las causas de aneurisma de cayado son las mismas que en otras localizaciones. La mayoría se ven en dos grupos poblacionales

 

Pacientes con 50-60 años

 

·         Fumador

·         Enfermedad pulmonar crónica

·         Características morfológicas:

·         Ascendente, arco y descendente proximal.

·         Fusiformes y simétricos.

 

Pacientes con 65-70 años

 

·         Ateroesclerosis severa.

·         Hipertensión arterial (HTA) y fumadores.

·         Características morfológicas:

·         Descendente y arco distal.

·         Fusiformes y asimétricos.

·         Trombo y debrís intraaórtico.

 

Otras causas

 

·         Aneurismas saculares: defectos de la capa media.

·         Traumatismos aórticos.

·         Procesos inflamatorios: enfermedad de Takayasu, arteritis de células gigantes, aneurismas micóticos, enfermedad de Marfan...

·         Anomalías congénitas del arco: Salida aberrante de subclavia derecha, doble arco, arco derecho.

·         Aortoplastia con parche de una coartación de aorta.

Diagnóstico.

 

·         La mayoría de los pacientes son asintomáticos.

·         Generalmente el diagnóstico se sospecha con alguna prueba no invasiva en el curso del estudio de otro problema.

 

Indicaciones de cirugía.

 

·         En pacientes asintomáticos la indicación es profiláctica: evitar la ruptura.

·         También hay indicación ante la presencia de síntomas: dolor torácico, ronquera, tos.

·         ¡Atención!: PACIENTES SUBÓPTIMOS. Aumenta el riesgo operatorio en una cirugía de alta mortalidad.

 

Riesgo de ruptura

 

·         El diámetro aórtico es un predictor erróneo de un eventual riesgo de ruptura.

·         En general, es aceptado por todos que diámetros superiores a 8 cm se operan y menores de 5 cm no. Los casos intermedios son objeto de discusión.

·         Se tiende a valorar, más que el tamaño, la velocidad de crecimiento: Superior a 1 cm/año: riesgo elevado. Inferior a 0.5 cm/año: bajo riesgo.

·         Influyen otras características de los pacientes: fumadores, hipertensos, otros factores de riesgo cardiovascular.

 

Clasificación de los aneurismas (ordenadas según frecuencia)

 

·         Tipo de aneurisma: Saculares > asimétricos > simétricos.

·         Localización: Arco > ascendente > descendente.

 

Contraindicaciones absolutas

 

·         Enfermedad pulmonar: Dependencia de O₂ o retención de CO₂.

·         Enfermedad renal: insuficiencia renal crónica (IRC) avanzada o diálisis.

·         Ateroesclerosis severa: Disfunción severa de ventrículo y fallo congestivo.

 

¿Qué hacer?

 

La mayoría son asintomáticos.

 

·         Seguimiento: nuevo TAC con contraste toracoabdominal a los 6 meses/1 año y valorar velocidad de crecimiento.           

·         La aparición brusca de síntomas: signo ominoso de rápida expansión. Pronóstico fatal a corto plazo.

·         Control de hipertensión (HTA) y cirugía.

·         Síntomas leves y continuos: TAC y reevaluación.

 

Evaluación preoperatoria.

 

Historia clínica y pruebas de laboratorio rutinarias: Identifica síntomas ligados a otros problemas

Evaluación del arco: TAC tridimensional/ AngioRMN. Aortografía: sólo si se hace coronariografía.

Enfermedad pulmonar: PFR y gasometría basal. Eliminación tabaco 1 mes antes. Infecciones pulmonares.

Coronariografía; si: se planea Bentall historia previa de enfermedad coronaria o test de perfusión miocárdica positivo.