Semiografía y semiodiagnóstico.

·         Espasticidad o contractura parietal. Indica fundamentalmente la presencia de procesos agudos del epigástrico con reacción peritoneal (úlcera perforada, colecistopatía, pancreatitis aguda). Algunas alteraciones parietales pudieran también ser su causa (dolor provocado y  tumoraciones no cavitarias).

·         Tumores del estómago. Son accesibles a la palpación, en circunstancias especiales de tamaño y localización (tumores del cuerpo y del antro pilórico). Precisar la forma, la sensibilidad, la movilidad, la relación con los movimientos respiratorios, si son pulsátiles o no. Pueden palparse también en la zona epigástrica, tumores originados en otras vísceras: hígado, vesícula, páncreas, colon transverso, diafragma, así como en vasos y ganglios, los que se presentan con sus síntomas y caracteres propios.

·         El dolor provocado de la región epigástrica (reflejo peritoneo sensitivo de Morley), es frecuente en las úlceras del estómago y el duodeno, así como en las solaritis. La localización es variable y múltiple, pues de acuerdo con la distribución metamérica de Head, variará según la exacta localización del proceso productor.

·         La positividad de las maniobras de Glenard y de Leven se observa en las solaritis por ptosis gástrica.

·         Se comprueban también en la palpación otros procesos como las alteraciones peristálticas y los latidos vasculares, que han sido descritos en la inspección y las eventraciones y hernias de la región epigástrica.

Examen del Hígado.

Técnica de exploración. Inspección.

La inspección solo tiene valor en las hepatomegalias muy marcadas.

Técnica de exploración. Palpación.

Palpación simple o monomanual. Se obtiene una impresión de conjunto del hígado y de la vesícula biliar, se hace con la mano derecha del médico (situado a la derecha del enfermo), debajo del reborde costal. La mano se coloca de plano, paralela al reborde y se invita al enfermo a respirar profundamente. Pueden utilizarse los dedos para delimitar el borde inferior, así como también para la maniobra del témpano en los casos de ascitis. Con esta palpación se tiene la impresión del tamaño, la superficie y la consistencia del órgano.

Palpación bimanual de Mathieu. Se procede como si el médico se fuese a palpar su propio hígado. Las dos manos en contacto por los índices, se colocan a la derecha del ombligo sobre la pared abdominal y se rastrea de abajo arriba hasta alcanzar el borde inferior del hígado como si se tratase de pasar por debajo del mismo. Se realiza también la modalidad respiratoria dejando las manos fijas a nivel del hígado y se espera que este órgano entre en contacto con los dedos durante la inspiración.

Palpación bimanual de Chauffard o del peloteo. Consiste en el manejo de ambas manos, la izquierda por detrás, sobre la región lumbar derecha, y la mano derecha por delante, obteniéndose una impresión de peloteo del hígado a través del riñón. Sin duda, permite obtener también una impresión del borde y de la superficie, así como de la consistencia del órgano.

Palpación bimanual de Gilbert. En su primer tiempo se utiliza para explorar el borde anteroinferior del hígado, consiste en la captación de dicho borde rastreando el hemiabdomen derecho con ambas manos de abajo arriba y viceversa. La mano derecha se coloca en ángulo recto con la izquierda, tocándose ambas por sus extremos libres (dedos). El segundo tiempo para explorar el borde posterior es de uso excepcional.

Palpación bimanual de Glenard. Consiste en colocar la mano izquierda abrazando la región lumbar con los cuatro dedos por detrás y el pulgar por delante, el cual cae debajo del reborde costal. La mano derecha sobre la pared anterior, permite la exploración del borde inferior.

Palpación de Devoto. Se procede como si el médico se fuese a palpar su propio hígado. Las dos manos en contacto por los índices, se colocan a la derecha del ombligo sobre la pared abdominal y se rastrea de abajo arriba hasta alcanzar el borde inferior del hígado como si se tratase de pasar por debajo del mismo. Se realiza también la modalidad respiratoria dejando las manos fijas a nivel del hígado y se espera que este órgano entre en contacto con los dedos durante la inspiración.

Técnica de exploración. Percusión.

1.     Ponga al paciente de pie.

2.     Percuta en los tres planos (anterior, lateral y posterior)

3.     Identifica una zona superior de matidez relativa, la cual corresponde a la porción hepática cubierta por la parrilla costal, la que se relaciona por arriba con el fondo de saco pleuropulmonar.

4.     Identifique la zona de matidez absoluta, que corresponde a la porción inferior del hígado en contacto con la pared abdominal.

Nota: Hasta las costillas IV o V, se obtiene la sonoridad pulmonar, y a partir de ese nivel se logra primero matidez relativa, después matidez absoluta. La percusión ayuda a diferencia las hepatomegalias de las hepatoptosis.

Vesícula biliar. Técnica de exploración. Palpación.

Maniobra de Murphy. Introducir a modo de gancho, los dedos de la mano derecha debajo del reborde costal a la altura de la vesícula. Otros autores, prefieren utilizar los dos pulgares a nivel del punto vesicular e invitar al enfermo a inspirar

Maniobra de Abraham. Se coloca al enfermo en decúbito dorsal, se busca el punto medio de la línea que va del cartílago noveno al ombligo, y hundiendo aquí uno o dos dedos de la mano derecha, se provoca dolor vivo, en pacientes con vesículas calculosas.

Maniobra de Fiessinger. Se aplica toda la mano sobre el hipocondrio derecho y se invita al enfermo a inspirar profunda y suavemente, así se provoca dolor punzante en las colecistitis calculosas.

Signo de Courvoisier-Terrier. Va asociado a una hepatomegalia colestásica. La vesícula conserva su forma (piriforme), movilidad y renitencia, haciéndose accesible en pleno hipocondrio y hasta descendiendo al flanco o vacío derecho. También debemos señalar el piocolecisto o empiema de la vesícula y el hidrocolecisto, con su contenido filante, mucoide (bilis blanca), de las oclusiones del conducto cístico; y algunos tumores malignos de la vesícula biliar (en este caso, la tumoración palpable es dura).

Páncreas.  Técnica de exploración. Inspección.

Observe detalladamente la región del epigastrio.

Semiodiagnóstico.

Abovedamientos de la región epigástrica (al centro o a la derecha) producidos por los tumores o quistes que asientan en la cabeza del órgano. A veces se aprecian en niveles inferiores especialmente en los quistes muy grandes del cuerpo o de la cola de este órgano.