Examen del recto y el ano.

Nota: Se limitará a la inspección de la región anal y al tacto rectal.

Requisitos del examinador y del examen:

Lograr una atmósfera agradable, con la privacidad necesaria.

Ofrecer explicaciones simples sobre el proceder y la necesidad del mismo.

Evitar manifestaciones verbales o extraverbales que violen la ética.

Explicar al paciente algunas sensaciones que pueden presentarse, como urgencia de defecar y urgencia de eyaculación en hombres.

Ordenar al paciente vaciar vejiga antes del examen.

Posición dorsosacral o ginecológica (posición de litotomía). La persona se acuesta sobre su espalda, con los muslos flexionados sobre el abdomen y las piernas sobre los muslos, alzadas. Esta posición también se puede obtener colocando los talones sobre estribos unidos a la mesa. Este método está reservado generalmente para el examen en las mujeres ya que el examen rectal se considera habitualmente como parte del examen pélvico de las mujeres.

Posición genupectoral. La persona se arrodilla con las caderas levantadas y la cabeza y los hombros descansando sobre la mesa de reconocimiento. La posición permite una óptima observación del periné y la palpación de la glándula prostática. Existen mesas apropiadas para esta posición, que es la utilizada habitualmente por los proctólogos.

Posición de pie. La persona se para al final de la mesa de reconocimiento y se inclina hacia delante por las caderas, mientras la parte superior del tronco descansa sobre una mesa alta. La palpación de la próstata es más fácil en esta posición que en la genupectoral, por lo que es la posición preferida por los urólogos para la exploración de esta.

Posición decúbito lateral izquierdo (posición de Sims). Es la de mayor empleo en la exploración digestiva y consiste en que la persona se acuesta sobre el lado izquierdo, con flexión del miembro inferior derecho, que queda arriba, de una manera que aproxime la rodilla al pecho, y la extensión del miembro inferior izquierdo, que queda debajo. Las masas en el recto, incluyendo los impactos fecales, pueden palparse con facilidad en esta posición. La porción más alta del recto puede ser difícil de palpar, porque esta posición la alejará de su dedo. Sin embargo, es la posición más fácil de asumir por una persona que está confinada a la cama.

Posición agachada. Requiere que la persona se agache flexionando los muslos y las rodillas, mientras se inclina ligeramente hacia delante y sostiene el peso y el equilibrio del cuerpo abrazando las piernas con las manos o los antebrazos. Es una posición poco usada, aunque el prolapso rectal (protrusión de la mucosa rectal a través del ano) se observa más fácilmente con ella.

Semiodiagnóstico.

·         Hemorroides,

·         Las fisuras del ano (exulceración regularmente profunda, triangular, orientada según los pliegues del ano; por lo general asienta en el ángulo posterior o coccígeo del ano, provocando dolor a la defecación sobre todo en las personas estreñidas pudiendo sangrar e infectarse).

·         Las fístulas y abscesos (se observan los orificios externos de las fístulas y a veces zonas de tumefacción o verdaderas colecciones purulentas).

·         El prolapso (se presenta con más frecuencia en el niño y en el viejo y consiste en la salida a través del ano de una o más capas del recto, como un cilindro, puede ser parcial o total, reducible o estrangulado).

·         Tumores malignos visibles (como el epitelioma del ano, que puede aparecer ulcerado o nodular).

·         Condilomas acuminados.

·         Tumores benignos como el papiloma.

Tacto rectal.

Nota: Es un examen que nunca se debe omitir, y que Hamilton Bayley ha expresado en una frase muy gráfica: “Si uno no introduce el dedo corre el riesgo de meter la pata”.

Semiodiagnóstico.

·         Alteraciones del tono del esfínter anal. Son la hipotonía y la atonía, llamadas por algunos patulosis anal, que se encuentra en los ancianos y sujetos desnutridos, en afecciones del recto, proctitis, hemorroides, etc. También se distingue la hipertonía anal, muy frecuente en enfermos nerviosos, la que dificulta el examen. En general, está presente en todos los casos de lesiones rectales bajas vecinas al ano, infectadas y dolorosas, por lo que se necesita usar lubricantes analgésicos para vencerlas.

·         Tumores del recto. Especialmente el carcinoma; se diagnostica en alto porcentaje solamente por el tacto, aunque se aconseja siempre la rectoscopia con biopsia complementaria. Señalemos también los fecalomas del recto, a veces grandes, que constituyen falsos tumores y que son debidos a un “impacto fecal”. A su vez son importantes los tumores infiltrantes del suelo de la pelvis (fondos de saco), generalmente secundarios a neoplasias del abdomen superior (carcinoma del estómago y páncreas), lo que se comprueba por el tacto (signo del escalón).

·         Estenosis del recto. Producidas, ya por la linfogranulomatosis subaguda o enfermedad de Nicolás y Favre, ya por origen neoplásico, ya sifilítico u otra etiología. El tacto por sí solo señala el nivel, la longitud, si es circular, regular, irregular, activo, etc., lo que orienta en su etiología.

·         Procesos inflamatorios del bajo vientre correspondientes a segmentos más altos del tubo digestivo. Son diagnosticados mediante el tacto y la palpación combinados.

·         Cuerpos extraños. Pueden llegar al recto por ingestión oral accidental o por vía rectal, las más de las veces voluntaria (presillas de pelo, velas, botellas pequeñas, etc.), utilizados con fines autoeróticos.

Registro de lo explorado en un paciente sano.

Boca: Labios con coloración rosada y húmedos, no desviación de las comisuras, no lesiones. Mucosa oral: de coloración rosada y húmeda, no presenta lesiones. Conducto de Stenon permeable. Dentadura conservada, fórmula dentaria 16/16. Lengua de forma, tamaño y color conservado, bien papilada. Región sublingual rosada, húmeda y no presenta lesiones. Paladar duro de forma y coloración conservada. Paladar blando de coloración rosada, forma y movilidad conservada, úvula única, central y conservada.  Pilares anteriores y posteriores de coloración y humedad normal, no presenta lesiones. Amígdalas palatinas de coloración rosada, húmeda y no presenta lesiones en su superficie.

Hígado. No palpable con ninguna de las maniobras (simple o monomanual, bimanual de Mathieu, bimanual de Gilbert, bimanual de Glenard o de Devoto). A la percusión borde superior en 9no espacio intercostal izquierdo y borde inferior que no rebasa el reborde costal.

Vesícula biliar. No se evidencia dolor a la palpación, punto doloroso negativo.

Páncreas. No palpable con ningunas e las maniobras (Mallet-Guy, Grott y punto pancreático de Desjardins).

Apéndice. Puntos dolorosos (Morris, Monro, Mc Burney, Lanz y Sonnenburg) negativos. Maniobra de Blumberg negativa. Maniobra de Rowsing negativa.

Región anal. Forma y coloración normal, no lesiones.

Tacto rectal. Esfínter normotónico, no tumoraciones, próstata de forma, tamaño y consistencia conservados.