Visión de los colores.

Instrumental y materiales: Los especialistas cuentan con láminas apropiadas para esta exploración, como los discos de Ishihara. En su defecto prepare tarjetitas con colores simples (rojo, azul, verde y amarillo).

Técnica de exploración:

1. Muestre al sujeto algunos de los colores simples y ver si es capaz de identificarlos.
2. Examine cada ojo por separado.

Examen del fondo de ojo.

Instrumental y materiales: oftalmoscopio.

Semiodiagnóstico. El fondo de ojo puede ser normal o presentar:

• Atrofia de la papila: en cuyo caso el disco se observa de color blanco o gris perla, según sea primaria o secundaria.
• Edema de la papila: hinchazón del nervio óptico con hiperemia y borramiento de sus bordes y elevación. Es un signo fundamental de la hipertensión endocraneana.

Nervios motor ocular común, patético y abducens: III, IV y VI par craneal.

Estos pares craneales se exploran conjuntamente, ya que ellos inervan los músculos extrínsecos e intrínsecos del globo ocular (músculos oculomotores).

III, IV y VI par craneal

Motilidad extrínseca

• Abertura palpebral.
• Movimientos oculares

Motilidad intrínseca

• Pupilas
• Reflejo fotomotor
• Reflejo consensual
• Reflejo de acomodación y convergencia

Abertura palpebral. Técnica de exploración:

1. Inspeccione las facies, las dos aberturas palpebrales deben ser de la misma amplitud. Si una de ellas está más estrecha es porque el párpado superior está más descendido (ptosis palpebral).
2. Pida a la persona abrir y cerrar los ojos.

Movimientos oculares. Técnica de exploración:

1. Inspeccione si ambos globos oculares se encuentran simétricos o no.
2. Fije la cabeza del sujeto con una mano e instrúyalo a que siga con su vista un dedo, o un lapicero, que movemos frente a sus ojos.
3. Mueva el lapicero o el dedo, primero en dirección horizontal de derecha a izquierda y viceversa, hasta las posiciones extremas; después, en sentido vertical de abajo a arriba y viceversa, termine con los movimientos diagonales partiendo del centro y retornando al punto central.
4. Cuando la persona mire hacia el punto más distal en los campos lateral y vertical, fíjese cuidadosamente en los movimientos conjugados de los globos oculares y en la presencia de nistagmo, cuya exploración y análisis veremos al estudiar el VIII par.
5. Explore buscando estrabismo (prueba de tape y destape). Pida a la persona que mire fijamente su lapicero, sostenido aproximadamente a un pie de distancia, mientras usted cubre uno de los dos ojos del sujeto. Observe si hay algún movimiento en el ojo descubierto. Al retirar la cubierta observe algún movimiento del otro ojo. Repita la operación tapando y destapando el otro ojo. Normalmente la mirada se mantiene sobre el lapicero durante la maniobra tape y destape, lo que indica una buena fuerza muscular y visión binocular.

Semiografía y semiodiagnóstico.

• Oftalmoplejía: parálisis que interesa los músculos del ojo.
• Oftalmoplejías nucleares: La lesión se encuentra en el núcleo del par afectado, en el tallo cerebral. En la oftalmoplejía nuclear progresiva, afección rara, puede producirse una parálisis de ambos lados, que comienza por una ptosis palpebral bilateral y termina en una oftalmoplejía total. En la poliencefalitis hemorrágica superior de Wernicke, pueden presentarse oftalmoplejías nucleares asociadas a otras manifestaciones (delirio, desorientación en tiempo y espacio, vértigos, cefalea y somnolencia). Los pequeños infartos del tallo cerebral pueden producir también parálisis nucleares, las que, en el caso del III par, pueden ser parciales o totales.
• Oftalmoplejías infranucleares. Son lesiones que afectan aisladamente a los nervios oculomotores por debajo de su núcleo real de origen, lesiones que pueden actuar en la raíz o en el trayecto por la base del cráneo; generalmente se trata de una parálisis total. Si se trata de la parálisis del III par, además de la ptosis palpebral debida a la parálisis del elevador del párpado, cuando abrimos el ojo se comprueba que el globo ocular está desviado hacia fuera, tironeado por el recto externo, y la imposibilidad de realizar los movimientos del ojo hacia arriba, abajo y adentro; existe también dilatación pupilar y faltan los reflejos a la luz (fotomotor) y a la acomodación en ese ojo.

Las causas más frecuentes son: aneurismas del círculo arterial del cerebro o polígono de Willys y tumores cerebrales que originan hernia del uncus a través de la tienda del cerebelo.

En la parálisis del IV par o troclear, el ojo se encuentra más arriba de lo normal y desviado hacia dentro; el enfermo no puede dirigir el ojo hacia abajo y afuera y le aparece diplopía al mirar en esta dirección. Por esto le es particularmente trabajoso descender una escalera, al no poder mirar hacia abajo; además, inclina habitualmente la cabeza hacia delante y hacia el hombro del lado sano.

Si hay parálisis del VI par o abducens, el ojo se desvía hacia dentro (estrabismo interno convergente) y no puede ser llevado hacia fuera, apareciendo la diplopía cuando el enfermo intenta mirar en esta dirección.

Las causas más frecuentes son: diabetes mellitus (polineuropatía), hipertensión endocraneana de cualquier causa (constituyendo un falso signo de localización), meningoencefalitis de la base del cráneo y lesiones del hueso temporal (síndrome de la punta del peñasco, conocido como síndrome de Gradenigo).

• Oftalmoplejías supranucleares. La parálisis no afecta nunca a un solo músculo ocular o a un solo ojo. Se afectan los movimientos asociados o sinérgicos de ambos ojos. Por esta razón no se produce ni estrabismo, ni diplopía y quedan abolidos los movimientos de los ojos en ciertas direcciones, pero se mantienen en otras, por ejemplo: imposibilidad de mirar hacia la derecha o hacia la izquierda, pero posibilidad de realizar la convergencia ocular. Generalmente vuelven a la normalidad rápidamente, lo que se atribuye a la bilateralidad de la inervación supranuclear.

Una lesión que dañe los centros corticales para la mirada conjugada o que interrumpa sus conexiones con el tallo cerebral, produce una parálisis conjugada de la mirada hacia el lado opuesto (el enfermo mira la lesión).

Por el contrario, cuando la lesión es en el tallo cerebral (puente) y la misma es destructiva, el enfermo mira hacia el lado opuesto a la lesión. Estas parálisis persisten más tiempo que las corticales y tienden a ser permanentes.

En algunos casos la lesión supranuclear se caracteriza por una parálisis vertical de la mirada (el enfermo no puede elevar ambos ojos) denominándose Síndrome de Porinaud. Es causada más frecuentemente por tumores de la glándula pineal que lesionan la calota peduncular.

Pupilas: (forma y contorno, situación, tamaño, simetría, hippus pupilar). Técnica de exploración:

1. Inspeccione la pupila que debe ser de forma circular y contorno regular, aunque a veces se presenta elíptica. Su situación es central, aunque a veces puede estar algo excéntrica, con relación al centro del iris. Su tamaño es variable y guarda relación con la intensidad de la luz a que estén sometidas. Se dilata en la oscuridad y se contrae a medida que aumenta la luz. Su diámetro normal puede considerarse entre 2 y 4 mm.
2. Observe si las pupilas son simétricas, iguales en tamaño.
3. Describa o no la presencia o no del hippus pupilar (serie de contracciones rítmicas que experimenta la pupila, bien de manera espontánea o provocada por la luz).

Reflejo fotomotor. Técnica de exploración:

1. Oscurezca la habitación o sitúe al sujeto de espaldas a la fuente de luz directa.
2. Pida a la persona que mire un objeto distante.
3. Pida que se cubra un ojo mientras usted incide un haz de luz desde el lado hacia la pupila del ojo descubierto.
4. Observe si la pupila se contrae al incidir el haz de luz y repita la prueba con el otro ojo.