A medida que el tumor crece, puede invadir ó comprimir los órganos pélvicos adyacentes causando molestias abdominales con irritabilidad vesical e intestinal: náuseas, vómitos, sensación vaga de incomodidad, son frecuentes por crecimiento insidioso del tumor y afectaciones de estructuras adyacentes. En ocasiones la presencia de adenopatías en la fosa supraclavicular izquierda puede ser el primer signo clínico de un proceso maligno del ovario. Con mayor frecuencia las mujeres asisten a consulta con sintomatología que nos hacen sospechar una etapa avanzada de la enfermedad, sobre todo por la presencia de una masa abdominal palpable, ascitis ó signos de afectación de otros órganos (2,7). Puede presentarse con un derrame pleural derecho, y al examen pelviano encontrar masas complejas, palpables también en los fondos de saco vaginales o en el tabique recto-vaginal. Es de señalar que en ocasiones el tamaño del ovario puede ser normal (7), y sólo se detectan las masas tumorales peritoneales o pelvianas y las metástasis a distancia (2, 7,12).
El diagnóstico positivo de un cáncer de ovario sólo puede hacerse mediante el estudio histopatológico, y se considera que un estadiamiento correcto incluye una laparotomía exploradora. En este contexto se incluye un detallado interrogatorio y examen físico, así como los procederes invasivos o no para establecer el estadio y el pronóstico.
Al contrario de lo que se cree, el cáncer de ovario es un grupo heterogéneo de neoplasias biológicamente diversas, que sólo tienen en común su lugar de origen: el ovario. Debido a esto es mejor tener en cuenta los subtipos más importantes, así como el origen embriológico del órgano (1-3, 7, 18,19).
Quien estudia la anatomía patológica del ovario, se ve confundido por la gran variedad de las estructuras histológicas y su comportamiento. Desde este punto de vista, los tumores malignos del ovario pueden agruparse teniendo en cuenta el tejido que le dio origen. En el Anexo I se presenta la clasificación histológica de la OMS de los tumores del ovario de 1993, vigente internacionalmente (12). Existe un grupo de tumores que tienen orígenes extraováricos denominados secundarios ó metastásicos. El ovario es sitio de metástasis de otros tumores primarios, como es el caso de tumores del tracto digestivo y de la mama (1-3, 7, 12,18-20).
La mayor parte de las neoplasias primarias del ovario se origina en el epitelio superficial (celómico), y constituye el 90% de todos los tumores malignos del ovario (3,7). Estos tumores malignos tienen su contraparte benigna y también pueden haber tumores en el “límite de la malignidad”, a los que también algunos consideran tumores de bajo grado de malignidad (1, 7,10). Los tipos más frecuentes de estos tumores son los mucinosos, serosos y endometrioides. Aunque se denominen epiteliales por su diferenciación, estos tumores se originan del mesotelio celómico que existe en el aparato genital normal de la mujer, y son vestigios muy expresivos de la capacidad de estos tejidos para evolucionar hacia el epitelio seroso (tubárico), endometrioide (endometrio) y mucinoso (cérvix uterino).(12).
El pronóstico de las pacientes con cáncer de ovario depende de varios factores. El más importante es el estadio, la mayoría de las publicaciones refieren que más del 50% de los casos se diagnostican en etapas III y IV, (1,3,7,10,18,19). La presencia de tumor residual posterior a la cirugía es de vital importancia; en los casos de los estadios III, se puede alcanzar 30-50% de supervivencia en ausencia de enfermedad residual mientras que sólo el 10% cuando persiste enfermedad después de la cirugía (7,17, 21).
El grado de diferenciación histológica es más importante que la variedad del tumor (1,3). Los marcadores moleculares no se consideran que tengan utilidad pronóstica en la actualidad, aunque se trabaja mucho en este sentido (7-9). Este es el caso del erb-B2, del P53, ras, entre otros oncogenes y genes supresores (2,7). También hay muchos trabajos que tratan de identificar predictores de quimiosensibilidad, pero a pesar de 20 años de trabajo, no hay aportes significativos cuando se emplean en la práctica médica (1,2,7,9).
El tratamiento quirúrgico es la piedra angular de la terapéutica del cáncer de ovario. El procedimiento habitual es la histerectomía total abdominal con doble anexectomía y omentectomía (1,18,19,21,22). En ocasiones es necesario recurrir a técnicas adicionales como resección colónica y de asas intestinales delgadas para lograr una citorreducción óptima (restos tumorales < 2 cm) (6). El objetivo fundamental de esta cirugía, consiste en eliminar la mayor cantidad de tejido tumoral sin poner en peligro la seguridad de la paciente (21); aunque también es importante para el correcto estadiamiento; los resultados de la misma determinan el pronóstico de la paciente. A pesar de los objetivos de la citorreducción, estudios recientes han demostrado que este proceder como único tratamiento no es suficiente para lograr la curación de las pacientes (6,21-22).
Se ha comprobado que las pacientes sin cáncer residual palpable o de gran tamaño sobreviven más tiempo que las que presentan enfermedad extensa (16-18,21). Delclor y Quinlan fueron los primeros en demostrar que cuando las pacientes se clasifican teniendo en cuenta la presencia del volumen de la enfermedad residual después de haber llevado a cabo la cirugía, la supervivencia a 4 años es superior (21).
En aquellas pacientes que al terminar el tratamiento programado no presentan evidencias clínicas e imagenológicas de tumor, se puede practicar una segunda revisión operatoria, conocida entre los anglosajones como second look. Este procedimiento se realiza inmediatamente después de concluir la quimioterapia ó radioterapia (2,16-18,23). Berek, Griffiths y Leventhal utilizaron la laparoscopía como método de evaluación durante el tratamiento y también como procedimiento de segunda revisión a continuación del tratamiento farmacológico.(23)
El papel de las radiaciones ionizantes en el manejo de las pacientes con cáncer epitelial del ovario es controversial (2, 7, 16, 18, 22, 24,25). La irradiación abdomino-pélvica ha demostrado tener un potencial curativo en pacientes muy bien seleccionadas, pero su uso es infrecuente. Varios estudios han demostrado que la irradiación pélvica como único tratamiento (2,25), es un arma insuficiente para las pacientes, y no tiene impacto en el intervalo libre de eventos o en la supervivencia (24). Se plantea que aproximadamente el 40 – 50% de las enfermas con lesión residual mínima se curan, sobre todo aquellas clasificadas en estadio II, con tumor residual confinado a la pelvis (21). Las mujeres que se presentan con grandes lesiones las probabilidades de curación son mínimas (22). La pelvis puede recibir altas dosis de radioterapia, lo que permite un incremento de la probabilidad del control local de la enfermedad (24). Se ha incorporado a la técnica de irradiación abdomino-pélvica, la administración de radiocoloides intraperitoneales para el tratamiento del cáncer del ovario (26). La instilación intraperitoneal ofrece la posibilidad de aportar una dosis significativa de radiaciones a toda la superficie peritoneal, que es un sitio de alto riesgo de recurrencia de la enfermedad (26).
Isótopos como el Fósforo 32 y Oro 198 han sido utilizados por más de 4 décadas, siendo el primero el radioisótopo intraperitoneal más comúnmente utilizado. Soper y Cols. reportaron un estudio de 49 pacientes en estadíos I y II tratados con Fósforo 32 postoperatorio. El rango de supervivencia a 5 años fue de 84% y 86% respectivamente (26).
Desdichadamente la mayoría de las pacientes con cáncer de ovario se diagnostican en estadios avanzados de la enfermedad (1,3,7). Las estadísticas del Registro Nacional de Cáncer resaltan que de los casos reportados, en el período comprendido entre 1992 y 2000, el 41.7% fueron diagnosticados en estadios III y IV(4). Con frecuencia presentan distensión abdominal con ascitis y grandes masas tumorales en el abdomen y la pelvis. La exploración abdominal y la resección completa de todo tumor visible no siempre son posibles. Las pacientes no pueden ser curadas por cirugía como única modalidad de tratamiento (21).
Los últimos avances en quimioterapia han modificado considerablemente el pronóstico de muchas pacientes que desarrollan los tipos más agresivos de tumores ováricos (1,3,6,7,16,18,21,27-29). Los resultados de esta modalidad de tratamiento no pueden predecirse totalmente, pero las posibilidades de remisión pueden mejorarse mediante una sensata selección de las pacientes, una cuidadosa valoración del tipo de crecimiento tumoral y el uso del fármaco o de los fármacos con mayores probabilidades de eficacia. No siempre puede ser utilizada la quimioterapia. La aptitud para este tipo de tratamiento depende, entre otros factores, de la naturaleza de la neoplasia, del estado clínico de la paciente y del grado de diseminación de la enfermedad (2,3,6,7,18,21).
La quimioterapia sistémica después de un tratamiento quirúrgico apropiado, se ha estandarizado para el manejo terapéutico del cáncer epitelial del ovario (5,18). Estudios realizados con asignación aleatoria señalan que la poliquimioterapia basada en el uso de las sales de platino es el esquema con mejores resultados. En las últimas décadas la quimioterapia del cáncer de ovario ha transitado por varias etapas ò fases. Se puede hablar de una primera etapa pre platino, al principio de los años 70, cuando se empleaban agentes alquilantes, como el melphalan y la ciclofosfamida y se obtenían respuestas entre 20 – 30%. (1,36,37). La adriamicina utilizada al inicio como monoquimioterapia, lograba entre 15 – 20% de respuesta objetiva en pequeñas series de pacientes(6,36), se añadió a la ciclofosfamida con el objetivo de elevar los porcientos de remisiones obtenidas con monoquimioterapia. Con la combinación de adriamicina y ciclofosfamida se alcanzaron respuestas entre 30 – 40%, y este esquema fue empleado como tratamiento estándar hasta que el cisplatino ocupó este lugar. (38-42). La combinación de cisplatino y ciclofosfamida ha sido extensamente estudiada con rangos de respuesta clínica de un 60%. Administrar 6 ciclos de quimioterapia es considerado estándar (18,19,26). El proyecto Ovarian Cancer meta-Analisis recogió datos de 6 estudios aleatorizados y encontró pequeñas pero significativas diferencias en la supervivencia de las pacientes, a favor de las que recibieron tratamiento con la combinación de cisplatino, ciclofosfamida y doxorrubicina (30).
Otra de las etapas de tratamiento por la que ha cursado el cáncer de ovario incluye al carboplatino en estos esquemas. En los años 90 se sustituyó el cisplatino por este nuevo derivado, encontrándose igual eficacia y menor toxicidad (46,47). Más reciente en un estudio realizado por el International Collaborative Ovarian Neoplasian Study (ICON-2) se encontró que con el tratamiento con carboplatino como monoquimioterapia se alcanzaban iguales resultados que cuando se empleaba la combinación ciclofosfamida, adriamicina y cisplatino. (48)