Glaucoma 2.
Tratamiento médico-quirúrgico del glaucoma.
El tratamiento médico consiste en: 1) Disminuir la producción de humor acuoso (lo podemos disminuir xo no quitar del todo porque el cristalino y la córnea se nutren a partir del humor acuoso) y 2) Aumentar el drenaje de humor acuoso, lo que se puede hacer: a) vías úveo-escleral (alternativa, 10%) o b) trabeculum y canal de Schlemn. En cualquier caso el objetivo es evitar la progresión de la neuropatía glaucomatosa. Tb podríamos controlar la PIO o mejorar el aporte sanguíneo a la mácula. En general lo que hacemos es usar fármacos hipotensores oculares:
| Colinérgicos (parasimpaticomiméticos) | Pilocarpina |
| Adrenérgicos (b-bloqueantes) | Maleato de timolol (no selectivo) Betaxolol (selectivo) Corteolol (A.S.L.) |
| Adrenérgicos (simpaticomiméticos) | Dipirolilepinefrina |
| Inhibidores de la AC | Acetazolamida (sistémico, muy eficaz, porque ¯ PIO xo al ser v.o. tiene muchos efs colaterales). Dorzolamida (selectivo) Brinzolamida (selectivo) |
| a2-agonistas | Bromonidina Apraclonidina Clonidina |
| Prostaglandinas | Latanoprost Travoprost |
Las PG son los más potentes hipotensores oculares, y basta con una gota al día para que sea efectivo. De esta forma, por orden de potencia tenemos:
1. PG 1 v/d
2. Timolol 2 v/d
3. a2 2 v/d
4. IAC 3 v/d
En cuanto a la pauta de tratamiento y siempre que podamos haremos monoterapia, pero si no es suficiente para controlar la PIO hay que hacer asociaciones. Por ejemplo, van muy bien juntos los beta-bloqueantes con los IAC, ya que aunque ambos tienen el mismo efecto (¯ producción de humor acuoso), disminuyen la PIO por dos rutas diferentes, por lo que se potencian en gran medida. En cambio, los a2 y las PG salida del humor acuso por la vía úveo-escleral. Todos prácticamente pueden asociarse entre sí, aunque hay que considerar los efectos colaterales a la hora de asociar.
Cuando ponemos una gota en el ojo “estamos esnifándola” porque pasan al sistema general gran parte de las sustancias por la lágrima y la vía lagrimal que drena a las fosas nasales. De esta forma, los beta-bloqueantes están contraindicados en bloqueos, bradicardia, síncopes, broncópatas... los alfa-2-adrenérgicos en casos de astenia, los IAC tienen muchos efectos sistémicos si se toman v.o. pero la dorzolamida no tiene apenas, ya que se toma como gota ocular.
Igual que no debemos fijarnos sólo en la PIO a la hora de hacer el d(x), tco lo podemos hacer para la evolución. No vale con tener una PIO normalizada en los controles periódicos si no hacemos una revisión de la papila y un CV, aunque sea normotenso. Si la PIO es normal durante meses pero progresan las alteraciones en el CV hay que cambiar o intensificar el tratamiento médico o bien recurrir a la q(x). Tb hay que tener en cuenta que en función de la hora del día en que tomemos la TO esta puede variar hasta 5 mmHg. No es lo mismo tomarlo en una hora “valle” que en una hora “pico”. Estas oscilaciones hacen gran daño a la papila.
La cirugía se hace por láser (trabeculoplastia, inocua, rápida, con una duración media de tres años) o bien una trabeculotomía + iridectomía. Si esto fracasa podemos poner una válvula®depósito detrás del ojo mediante un tubo de silicona en cámara anterior con una válvula que va hacia la cámara posterior® implante de válvula de drenaje (sistema que se abre cuando hay más de 10 mmHg). Sólo se recurre a esto en casos graves.
Existen procedimientos más agresivos tales como los procedimientos ciliodestructivos, que consisten en destruir un porcentaje del cuerpo ciliar con láser o frío. Es muy agresivo, genera mucha inflamación y sólo se usa en glaucomas terminales con muy mal pronóstico.
En la trabeculotomía usamos corticoides y mitomicina para inhibir la cicatrización, pues de lo contrario la válvula se cerraría y fracasaría la cirugía. Pero con el tiempo tiende a fracasar. Aunque como lo podemos repetir cuantas veces sea necesario no pasa nada. El líquido sale al espacio subconjuntival y desde ahí se reabsorbe.
Autor: http://www.medicinagm.metropoliglobal.com
