VIII. Patología de la pupila.
La pupila regula la cantidad de luz que entra en el ojo. Comunica la cámara anterior y posterior, aumenta la profundidad de foco en la visión próxima, ¯aberraciones cromáticas y de esfericidad del dioptrio ocular. La pupila es negra e isocórica.
O Reflejo fotomotor directo: miosis del ojo enfocado y contralateral (consensuado).
O Miosis en visión próxima (acomodación).
O Reflejo pupilar a fármacos (ciclopéjicos).
Anomalías de la pupila estática.
— Leucocoria (pupila blanca)®por catarata, reflejo de tumores (retinoblastoma), retinopatías proliferativas...
— Corectopía (excéntrica)®no redonda, con alteraciones en la posición.
— Coloboma iridiano®falta de contenido.
— Anisocoria®tamaño desigual entre ambas pupilas.
— Midriasis (coca, anfetas, SA opiáceos, muerte TC) o miosis (intoxicación por opiáceos) patológicas.
Anomalías de la pupila dinámica.
— Defecto pupilar aferente (MARCUS-GUNN)®pupilas isocóricas a pesar de la lesión.
— Anomalías del sistema eferente.
- SNAS®midriasis.
Sd de Claude-Bernard-Horner (miosis, ptosis, endoftalmos).
- SNAP® miosis Midriasis paralítica
Pupila de Argyll-Robertson.
Pupila tónica de Addie.
— Anisocoria farmacológica.
D.P.A. (Pupila de MARCUS-GUNN).
Alteración de la vía aferente que refleja una neuropatía. Tenemos pupilas isocóricas pero una asimetría en la respuesta fotomotora. En ojo enfermo la respuesta consensuada es más intensa que la directa.
Pupila de ARGYLL-ROBERTSON.
Se da una abolición y disociación del reflejo fotomotor a la luz, pero conserva el reflejo miótico de acomodación a la visón próxima. Bilateral. Et(x): neurolues (sífilis).
Midriasis paralítica.
Se trata de una midriasis arreactiva en ojo donde está dañada la vía del SNAP con reflejo consensual fotomotor conservado al estimular el ojo en midriasis. La patología puede darse de forma aislada (oftalmoplejia interna) o asociada a parálisis del III pC (oftalmoplejia total).
Se trata de un cuadro grave como isquemia cerebral, aneurisma de la comunicante... DD(x) con midriasis farmacológica por atropina, ciclopentolato o tropicamida®hacemos la prueba de la pilocarpina al 1% y si revierte la midriasis es porque es de etiología farmacológica.
Pupila tónica de ADDIE.
Midriasis/miosis (si lleva muchos años de evolución) con respuesta muy lenta a estímulos luminosos y estímulos de acomodación, con anisocoria respecto al ojo contralateral. Puede contraerse por sectores con los denominados movimientos vermiformes (prácticamente patognomónico al verlo en lámpara de hendidura). El sd de Addie está en ocasiones asociado a arreflexia patelar. Reacciona intensamente a la prueba de la pilocarpina al 0’1% ([c] muy baja pero suficiente porque esta patología lo hace muy sensible al fármaco).
Síndrome de CLAUDE-BERNARD-HORNER.
Se caracteriza por la ptosis + miosis + enoftalmos + heterocromía del iris si es congénita. Anisocoria en oscuridad. Se da por alteraciones de la vía simpática pupilar central (primera neurona) o periférica (segunda y tercera). El DD(x) lo podemos hacer con el test de la cocaína al 10% (diagnóstico si persiste la miosis) y por el test de la hidroxianfetamina al 1% (determina el nivel de la lesión®si sigue la miosis es postgangliónico de tercer orden, es decir, lesión periférica). La coca hace en circunstancias normales midriasis del ojo porque es simpaticomimética, lo que con esta clínica nos haría pensar que se trata de un Horner.
Anisocoria farmacológica.
Hay midriasis en medio sanitario por instauración de colirio con atropina u otro ciclopéjico. Similar a la midriasis paralítica, pero se hace el DD(x) instilando una gota de pilocarpina al 1% que revierte en este caso la midriasis, no así si fuese paralítica.
Cefaleas.
Cefalea neurológica: HTI (hipertensión intracraneal)®FO para d(x)
Cefalea de tensión.
Cefalea ocular: glaucoma o uveítis.
Cefalea refractiva: hipermetropía, astigmatismo, presbicia.
Cefalea migrañosa: migraña oftalmopléjico o complicada (III pC), migraña de Horton.