Lo que sigue es un intento de buscar, dentro del conjunto de variables metabólicas y antropométricas disponibles excepto la glucemia y la insulinemia, combinaciones de aquellas que tengan valor diferenciador de estos grupos clínicos.

Se analizó el índice HOMA, que relaciona la glucemia basal con la insulinemia basal como potencial indicador útil para el seguimiento de tratamientos. La Figura 3, presenta los diagramas de caja (box-plot) para HOMA, en los grupos con insulinorresistencia  PTOG (+), PTOG (-) y Controles sanos. Tomando como criterio de corte para HOMA, el percentil 90% de su distribución en el grupo control (1,35 - marcado en la figura), la proporción de casos por debajo de él, es del 8% en el grupo con insulinorresistencia  PTOG (+) y del 14% de los insulinorresistentes PTOG (-).

Figura 3: Box plot mostrando la distribución de HOMA en hiperinsulinémicos PTOG (+), PTOG (-) y un control sano.

Análisis discriminante

Un análisis discriminante lineal que incluyó las variables Edad, BMI, COL, HDL, LDL y TRIG, mostró que las variables más importantes en la separación de PTOG (+) y PTOG (-) dentro de los Insulinorresistentes son la edad y LDL. Así, individuos jóvenes (<48a) y/o con LDL alto (>1.62), tienden a mostrar pruebas de tolerancia a la glucosa negativas más frecuentemente que aquellos individuos mayores con bajos niveles de LDL (Figura 4).

En consecuencia, individuos jóvenes con factores de riesgo cardiovascular que muestren pruebas de tolerancia a la glucosa normales acompañadas de valores altos de LDL, podrían estar enmascarando una insulinorresistencia. Es interesante indicar que los dos casos PTOG (+) menores de 48 años, son los que presentan mayor BMI dentro de ese grupo.

Figura 4: Diagrama de dispersión de LDL vs Edad mostrando los casos hiperinsulinémicos PTOG (+) y PTOG (-).

Discusión

De acuerdo a los datos analizados se desprende la importancia de realizar la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG), con dosaje de glucosa e insulina en cada uno de los puntos de la misma a todos aquellos individuos con elevada prevalencia de factores de riesgo cardiovascular, dado que las anormalidades en la secreción de insulina son previas a la de glucosa y es en este momento donde el cuadro es totalmente reversible, con tratamiento apropiado, normalizando precozmente los parámetros alterados evitando su evolución hacia la diabetes de curso irreversible.

El valor de la insulinemia basal, fue normal en la mayoría de los casos, por lo que carece de valor diagnóstico, a menos que se lo relacione con la glucosa basal por medio del HOMA, siendo este importante desde el punto de vista epidemiológico, ya que permite clasificar poblaciones con determinadas características. Dicha clasificación se hace sacando un porcentaje de insulinorresistencia respeto a una población testigo normal. El HOMA mejora o empeora después de una terapéutica determinada. También tiene la ventaja de su bajo costo (53).

Dado que un 73% de individuos del grupo de riesgo con perfil de insulinemia alterada, presenta valores normales a la Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa, podríamos decir que la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG), aunque específica, tiene baja sensibilidad para detectar alteraciones de la insulinemia si dosamos exclusivamente glucosa en cada uno de los puntos. Según el análisis discriminante lineal, las variables más importantes en la separación de PTOG (+) y PTOG (-) dentro de los pacientes con hiperinsulinemia y/o insulinorresistencia, son la edad y LDL colesterol. En consecuencia individuos jóvenes con factores de riesgo cardiovascular que muestren prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) normales acompañadas de valores altos de LDL colesterol, podrían estar enmascarando una hiperinsulinemia y/o insulinorresistencia.

De acuerdo a la comparación entre hiperinsulinemia y/o insulinorresistencia, PTOG (+), PTOG (-) y controles y analizando las variables edad, índice de masa corporal (IMC), tensión arterial sistólica, tensión arterial diastólica, Glucosa basal, 30, 60, y 120 min., colesterol total, HDL Y LDL colesterol, triglicéridos, Ac. Úrico, Insulina basal, 30, 60, y 120 min., y HOMA. Hubo diferencias significativas entre controles sanos y los resistentes a la insulina, pero no entre hiperinsulinemia y/o insulinorresistencia, PTOG (+) y PTOG (-), excepto para la variable 30 min., en los pacientes con hiperinsulinemia y/o insulinorresistencia, PTOG (+) diferenciándose de los PTOG (-), con valores medios mayores. Esto podría indicar que los individuos con hiperinsulinemia y/o insulinorresistencia con PTOG (+) tendrían peor pronóstico, por estar en una fase de descenso de la insulina.

La prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en los pacientes con hiperinsulinemia y/o insulinorresistencia, se correlaciona con los hallados por otros autores para el síndrome polimetabólico y diabetes mellitus tipo 2.

Conclusiones

Según los datos estadísticos y la elevada prevalencia de Insulinorresistencia y/o Hiperinsulinemia en el grupo de riesgo, se hace indispensable la caracterización de estos individuos realizando una prevención primaria de la diabetes en ciertas situaciones:

·         Antecedentes familiares de diabetes mellitus tipo 2

·         Sobrepeso: índice de masa corporal (IMC) ³ 27

·         Anomalías metabólicas

·         Hipertrigliceridemia: ³ 250 miligramos %

·         Hipercolesterolemia: ³ 200 miligramos %

·         Hiperlipoproteinemia mixta: colesterol HDL £ 0,35 gramos/l, colesterol LDL ³ 1,40 gramos/l

·         Infecciones repetidas (en particular, infección de la piel o de la mucosa)

·         Mujeres que dieron a luz niños a término con peso mayor de 4 Kg.

·         Hipertensión: tensión arterial sistólica=140 mmHg, tensión arterial diastólica= 90 mmHg

·         Edad > 45 años

El inicio silente de la Diabetes Mellitus Tipo 2, hace que las complicaciones específicas, por ejemplo, la retinopatía y nefropatía, ya estén presentes en el 10 a 15% de los pacientes en el momento del diagnóstico. Es muy importante tomar el fenómeno de Insulinorresistencia como blanco para la acción clínica en la atención primaria.

Esto podría lograrse con:

·         Caracterización de individuos con alto riesgo.

·         Realizando en primera instancia una glucemia e insulinemia basal y relacionando las mismas con el HOMA, para ubicar al paciente epidemiológicamente.

·         En caso de epidemiología positiva, efectuar la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) con dosaje de glucosa e insulina, ya que la glucemia, aunque específica, tiene baja sensibilidad para detectar alteraciones de la insulinemia, y estas son previas a la de glucosa.

·         Si el paciente es resistente a la insulina y/o hiperinsulinémico, escoger el tratamiento apropiado, a fin de darle las mejores posibilidades de normalizar precozmente los parámetros alterados y evitar la evolución hacia la diabetes, donde el cuadro es irreversible.

·         Una vez seleccionado el tratamiento, utilizar el HOMA para el seguimiento, el cual puede empeorar o mejorar, mostrándonos la efectividad o no de la terapéutica.

·         Evaluar correctamente desde el punto de vista bioquímico, a pacientes con factores de riesgo cardiovascular y susceptibles de desarrollar Diabetes Mellitus Tipo 2, debe preocupar a médicos y bioquímicos para tratar de encontrar, el marcador que indique precozmente, con mayor exactitud, los inicios de esta enfermedad, ya que los enfermos desconocen el diagnóstico por un período prolongado de tiempo (9 a 12 años)