El Tiempo de Protrombina (Pt) es el tiempo requerido para la formación del coágulo después de añadir tromboplastina y calcio a sangre anticoagulada. Para evaluar esta prueba se ha creado la relación Internacional Normalizado (INR), el cual se calcula a partir del Tiempo de Protrombina del paciente, un Tiempo de Protrombina medio de control, y del índice de sensitividad internacional, permite comparar análisis de Pt realizados en laboratorios con diferentes reactivos de tromboplastina. El INR se emplea para evaluar el tratamiento con la Warfarina en condiciones de equilibrio. (11)

La Warfarina Sódica está indicada para la profilaxis y/o el tratamiento de la trombosis venosa, para la embolia pulmonar, en la profilaxis y/o el tratamiento de las complicaciones trombo embolicas asociadas con la fibrilación auricular y/o el reemplazo de las válvulas cardíacas, y para reducir el riesgo de muerte, el infarto del miocardio recurrente y los eventos tromboembólicos como el evento vascular cerebral o la embolización sistémica después del infarto del miocardio. (8)(10)

El rango de tratamiento recomendado para el INR en el tratamiento anticoagulante oral y realizar la tromboprofilaxis con mínimos riesgos de sangramiento está ubicado de 2,0 hasta 3,0. (8) (10) (12) (13) (14) (15)

La anticoagulación del paciente en el postoperatorio de la cirugía de reemplazos articulares de cadera se inicia con terapia sub-cutánea en el centro hospitalario a las 24 horas del postoperatorio y al 3er día del postoperatorio se inicia la terapia oral en donde estas dos terapias se van a sobreponer hasta obtener un INR de 2,2. (16)

En estudio realizado por Schwartz y Colaboradores en marzo del 2008 y en donde se estudiaron 297 pacientes ubicados en el centro médico universitario de Vanderbilt y en los centros clínicos de remplazos articulares y artritis, cardiología y farmacia, el cual fue titulado: Determinantes genéticos a la respuesta a la warfarina durante la anticoagulación inicial, ellos concluyeron que la variabilidad inicial en el INR como respuesta a la warfarina estuvo más fuertemente asociada con la variabilidad genética de la warfarina tipo VKORC1 que con CYP2C9 y se mantuvo el INR en valores entre 2 y 3 en un 69% de los pacientes con dosis iníciales de warfarina de 4,8±0,8 miligramos. (17) (18)

Precauciones

- Es esencial hacer determinaciones periódicas del TP/INR o de otras pruebas de coagulación adecuadas ya que numerosos factores solos o en combinación como por ejemplo los viajes, los cambios de dieta, los factores ambientales, el estado físico y la medicación como por ejemplo de productos herbolarios pueden influenciar la respuesta del paciente a los anticoagulantes. (8) (10)

Actualmente existen diversas publicaciones como las presentadas por Lohrmann y Becker (19) quien realizo un análisis del uso de los nuevos anticoagulantes en la prevención de tromboprofilaxis en Alemania y fue publicado en junio de 2.008 en la New Journal Of Medicine y también Green David en los Estados Unidos (20) en donde realizó un meta análisis de varios estudios clínicos multicéntricos, llegaron ambos estudios a la conclusión que el uso de anticoagulantes orales tipo Rivaroxaban en pacientes que requieren tromboprofilaxis después de cirugías mayores traumatológicas de miembros inferiores la anticoagulación oral fue más eficaz que la terapia subcutánea de la heparina de bajo peso molecular.

Por todo ello, y de acuerdo con estas consideraciones, nos pareció razonable realizar la presente investigación en donde el objetivo general fue Describir el uso de la Warfarina como alternativa para prevenir eventos trombóticos en pacientes post-operados de cirugía ortopédica en miembros Inferiores en el servicio de Traumatología del Hospital Universitario “Dr. Ángel Larralde”. Asimismo se pretendió distribuir los pacientes estudiados de acuerdo a la edad y el sexo, conocer la dosis para anti coagulación oral, determinar las complicaciones ocurridas en pacientes con anti coagulación oral y determinar el valor promedio de INR.

Pacientes, materiales y métodos:

La presente investigación fue un estudio descriptivo, Observacional, basado en la revisión y valoración de los pacientes quienes se les realizaron cirugía traumatológica de miembros inferiores que requirieron en la etapa Post-quirúrgica el uso de anticoagulación en el servicio de Traumatología “Dr. Humberto Martínez Mainardi” del Hospital Universitario “Dr. Ángel Larralde” en el periodo Enero-Junio 2.008.

El total de pacientes ingresados al servicio fue de 362 de los cuales 136 pacientes ingresaron al centro por presentar fracturas de Cadera, Fémur, rodilla y artrosis de rodilla y cadera, los cuales necesitaban uso de anticoagulantes posterior a la cirugía. Se tomó una muestra no probabilística, opinática y con sujetos voluntarios sometidos a cirugía ortopédica de miembros inferiores, por lo cual requerían terapia antitrombótica, quienes aceptaron participar voluntariamente en el estudio previa firma de una carta de consentimiento informado. La muestra quedó integrada por 48 pacientes (35,3% del universo).

Criterios de exclusión del trabajo fueron:

• Paciente con hipersensibilidad conocida a la Warfarina sódica.
• Ingesta de medicamentos que potencialmente tienen interacción farmacológica a la Warfarina Alterando su efecto (10)(21) entre los cuales tenemos los que disminuyen la acción anticoagulante: anticonceptivos orales, barbitúricos, carbamazepina, espironolactona, fenitoína, griseofulvina, rifampicina, propiltiouracilo, Fluvastatina, Colestiramina, Barbitúricos, Rifampicina, Carbamazepina, Vitamina K. Entre los medicamentos que aumentan la acción anticoagulante de la Warfarina tenemos: acetaminofen, ácido valproico, cefalosporinas de II y III generación, fluoxetina, heparinas, levotiroxina, lovastatina, metronidazol, omeprazol, prednisona, tramadol, vitamina E, zafirlukast, ASA, Fenilbutazona, Trimetropin - Sulfametoxazol, Metronidazol, Penicilina, Moxolactam, Eritromicina, Cimetidina, Ranitidina, Gemfibrocilo.
• Pacientes embarazadas.
• Pacientes que residían fuera de la ciudad de valencia donde no era posible realizar control periódico por consulta externa.
• Pacientes con discrasias sanguíneas.

Los pacientes que se incluyeron en el estudio se les realizaron las siguientes indicaciones:

• Uso de medias elásticas antitrombóticas, durante todo el estudio.
• Inicio de Fisioterapia Precoz y dirigida.
• Inicio del tratamiento antitrombótico en la sala de hospitalización, que consistía en administración combinada de Enoxaparina Sódica (dosis según escala de riesgo para trombosis venosa profunda) y Warfarina sódica 5 miligramos Vía Oral Orden Diaria a las 4:00 pm, durante 03 días, luego al egreso solo se indicaba Warfarina sódica Vía oral.
• Indicación de dieta baja en vitamina K (Sin vegetales verdes o mayonesa)
• Control Periódico durante 06 semanas por la consulta externa de traumatología, para evaluación de INR una vez a la semana y corrección de la dosis de Warfarina según resultados.
• Antibioticoterapia y Uso de Aines profilácticos para evitar la infección post-quirúrgica y el dolor respectivamente.
• Prohibición de la ingesta de bebidas Alcohólicas durante el tratamiento.

Para la recolección de datos se empleo un instrumento que fue llenado con los datos obtenidos en las historias clínicas de los pacientes hospitalizados, y posteriormente al egreso se valoro al paciente al menos una vez a la semana con controles de laboratorio del INR los cuales se anotaban en el instrumento con la dosis de Warfarina Sódica recibida y se ajustaba la dosis de warfarina sódica en caso de que los rangos de anticoagulación según el INR estuvieran por debajo de 2 y por encima de 3, además de comprobó el cumplimiento o no de la dieta establecida. La información presentada corresponde a los resultados de la última evaluación realizada a cada paciente integrante de la muestra, para su análisis se utilizó el programa SPSS 12,0 en español, se resumió en cuadros y gráficos estadísticos y, para su análisis, se utilizaron frecuencias absolutas y relativas así como la comparación de proporciones con un nivel de confianza del 95% (P < 0,05).

Resultados

Gráfico 1. Distribución según sexo.

Fuente: Datos Propios.