Debe diferenciarse de los nevos dérmicos, la hiperplasia sebácea, ^3,4 el elastoma solar, el carcinoma de células escamosas, las tiñas, eccemas así como de la Enfermedad de Bowen. Especialmente la variedad esclerosante puede ser confundida con cicatrices y queloides, el pigmentado asemeja un melanoma o queratosis seborreica, ³ y si existe ulceración e infiltración importante de planos adyacentes es confundido muy frecuentemente con el carcinoma espinocelular. Debe tenerse en cuenta además al queratoacantoma, que a diferencia del carcinoma basocelular nodular muestra un borde carnoso, un centro córneo y una evolución mucho más rápida. A continuación se pone a disposición un listado con las principales entidades a diferenciar en el diagnóstico de esta entidad: ⁴

Muy frecuente

•       Carcinoma espinocelular

•       Melanoma maligno

•       Queratoacantoma

•       Queratosis actínica

•       Nevus nevocelular

•       Queratosis seborreica

•       Hemangioma

•       Fibroma

•       Hiperplasia sebácea

Menos frecuente

•       Tricoepitelioma

•       Tumor Linfoepitelial

•       Ameloblastoma

•       Carcinoma Cloagénico

•       Carcinoma Mucinoso

•       Carcinoma Sebáceo

•       Triquilemoma

•       Tricofoliculoma

•       Pilomatrixoma

•       Carcinoma neuroendocrino epidermotrópico

•       Penfigoide de Brusting Perry

•       Úlcera venosa

•       Acantoma de células claras

•       Fibroxantoma atípico

•       Xantogranuloma

Valorando la agresividad de los diferentes tipos clínicos, las modalidades del tratamiento y la duración del mismo variarán en relación con el tipo de tumor, su localización, extensión, edad del paciente y estado clínico general. ¹ La mayoría de las lesiones pueden controlarse con técnicas quirúrgicas, pero pueden presentarse serios problemas cuando se localizan alrededor de los ojos, en los surcos nasolabiales, alrededor del canal auditivo o en el surco postauricular. ³

En tumores diagnosticados oportunamente se emplean la cirugía convencional con exéresis completa y margen de seguridad, así como una técnica bajo control histológico (cirugía micrográfica de Moh´s). El curetaje con electrodesecación suelen ser ideales en pequeñas lesiones superficiales. La criocirugía con nitrógeno líquido constituye un método alternativo en aquellos pacientes que no toleran la cirugía, al igual que la radioterapia, el laser de CO2 y la terapia fotodinámica.^{1, 3, 4}

Actualmente se emplean diversos fármacos con excelentes resultados en tumores superficiales y de poca gravedad, donde se pueden destacar el interferón alfa (IFN) intralesional con una frecuencia de 3 veces semanales durante 2- 2 ½ meses, en una dosis de 1.5 millones de UI por cada 2 cm² de superficie tumoral. También se comercializa el Imiquimod en crema al 5%, imidazoquinolinamina sintética de uso tópico con importante actividad antiviral, antitumoral e inmunomoduladora, aplicada 1 vez al día en 5 días de cada mes, durante 6 meses. ⁴

Como ya se comentaba, el crecimiento lento y la baja incidencia de metástasis (menor del 0.1%) hacen de este un tumor poco agresivo y de buen pronóstico. Raramente puede ocurrir extensión a nódulos linfáticos, pulmones y huesos, fundamentalmente en inmunodeprimidos (VIH). ^3,4

Todo paciente que ha padecido un carcinoma basocelular, independientemente de su fototipo y de los factores desencadenantes, tiene un 20-30% de posibilidades de hacer un segundo carcinoma basocelular u otro cáncer cutáneo. ⁴ La probabilidad de recurrencia se incrementa en dependencia del tratamiento inicial escogido, en las localizaciones en nariz, surco nasogeniano, preauricular, pabellón y surco retroauricular y cuero cabelludo, el tipo histológico morfeiforme, metatípico e infiltrativo y cuando la lesión mide más de 2 cm de diámetro. ^2,4

Se preconiza que estos pacientes reciban un seguimiento dermatológico semestral, con el objetivo de detectar precozmente las recurrencias tumorales (80% en los primeros 5 años), tratamiento oportuno de las nuevas lesiones y la educación del paciente en el autoexamen y protección solar.¹

Presentación del caso

Se trata de un paciente masculino, de 87 años de edad, raza blanca y procedencia urbana, que niega antecedentes patológicos personales y que acude alegando una lesión a nivel del hombro derecho, la cual ha persistido por dos años a pesar del tratamiento médico, razón por la cual es remitido por el dermatólogo del área de salud al servicio de cirugía menor del Policlínico Universitario Vedado para exéresis y diagnóstico citológico.

Al examen físico se observaba descuido en su apariencia personal. A nivel de la piel se constató una pápula redondeada, de 2 centímetros de diámetro, bordes bien delimitados y engrosados, ulcerada en su centro, no dolorosa a la palpación. (Imágenes a y b) Se emitió el diagnóstico presuntivo de carcinoma de piel.

Imagen A