Hipotermia inducida tras resucitación en el medio extrahospitalario ¿es posible?

Sergio F. Andreu Gracia *, Joaquín López Ciércoles *, Roberto Antón Ramas**

* Enfermero de Emergencias 061 Aragón

** Médico de Emergencias 061 Aragón

Resumen

La parada cardiaca representa uno de los problemas de primer orden en el mundo occidental y está cobrando fuerza el concepto de resucitación cerebro cardiopulmonar sobre todo observando que las unidades de cuidados intensivos reciben gran número de pacientes que se recuperan de una muerte súbita pero que presentan secuelas neurológicas, de ahí que surjan esfuerzos para disminuirlas como es la hipotermia moderada inducida (32-34ºC), aplicada en las tres etapas de la postresucitación (etapa temprana, intermedia y tardía), que mejora las lesiones cerebrales al ayudar a disminuir las necesidades metabólicas del cerebro, el edema cerebral y la presión intracraneal (PIC), reduce la liberación de aminoácidos excitatorios y glutamato y por consiguiente la producción de óxido nítrico y se retrasa el deterioro de la barrera hematoencefálica.

Su aplicación debería ser consensuada entre los Servicios Hospitalarios y los Extrahospitalarios y si tenemos en cuenta que sería adecuado comenzar en los primeros 15 minutos tras la parada, los servicios de emergencias médicas (SEM) tienen un gran papel, de ahí que consideremos necesario el desarrollo de una guía de actuación.

Palabras clave: Hipotermia inducida, Parada cardíaca, Reanimación cardiocerebral, SEM, Cuidados postresucitación

Abstract

Cardiac arrest is one of the first order problems in the western world. The concept of cardiocerebral resuscitation is strong raising especially noting that the intensive care units received large numbers of patients recovering from a sudden death but with neurological sequels. The induced hypothermia (32-34 º C) applied in the three stages of postresuscitation (early, mid and late) reduces brain injury reducing brain metabolic requeriments, the cerebral edema and Intracraneal Pressure- At the same time it reduces the release of excitatory amino acids and glutamate and therefore the production of nitric oxide and reduced the deterioration of the blood-brain barrier too. Its implementation should be agreed between intensive care units and prehospital emergency services, and if we consider that it would be appropriate to begin it in the first 15 minutes after the arrest, the emergency medical services (SEM) have an important role, so we consider necessary to develop an EMS guideline.

Key words: Induced Hypotermia, Cardiac Arrest, Cardiocerebral Resuscitation, EMS, Postresuscitation Care

Introducción

La parada cardiaca representa un problema de primer orden en el mundo occidental, se calcula que en Europa se producen 275. 000 muertes súbitas fuera del hospital al año, solo en España aproximadamente 24. 500 por año, es decir una cada 20 minutos (1).

El concepto de resucitación cerebro cardiopulmonar (2) está cobrando fuerza, si bien aparte de perseguir una pronta actuación tras el colapso con la implementación de programas de formación a primeros intervinientes así como de acceso a desfibrilación temprana, las unidades de cuidados intensivos reciben un gran número de pacientes que han podido recuperar la función cardiorrespiratoria tras una muerte súbita pero que presentan secuelas neurológicas más o menos limitantes por la hipoxia/isquemia (3).

De hecho existen algunos trabajos que sugieren que tras la implementación de los Servicios de Emergencias Médicas (SEM) se consigue la resucitación de un mayor número de pacientes en situación de parada cardiorrespiratoria (PCR) pero que a su vez también han aumentado los pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos (UCI) con patología neurológica hipóxica (4). Los esfuerzos pues, aparte por supuesto de la prevención de los factores de riesgo, deben de perseguir la disminución de las secuelas neurológicas derivadas de la parada cardiorrespiratoria prestando una atención especial a los cuidados postresucitación y a las nuevas tendencias en reanimación cardiopulmonar (RCP) (2, 5).

En este extremo nos encontramos como herramienta terapéutica la hipotermia moderada inducida propuesta ya en 1950 aunque no desarrollada ni avalada hasta el año 2002 por la evidencia científica como herramienta para reducir las secuelas neurológicas en los pacientes reanimados que cumplan unos criterios concretos (6). Así en 2002 se publicaron dos ensayos prospectivos randomizados comparando la normotermia con la hipotermia inducida en pacientes reanimados en el medio extrahospitalario y que permanecían en coma a su llegada al hospital. El primero, llevado a cabo en cinco países europeos, mostró que el enfriamiento a 32-34ºC durante 24 horas disminuyó la probabilidad de muerte (OR 0, 74 [0. 58, 0. 95]) y el aumento de la probabilidad de una buena recuperación neurológica (OR 1, 40 [1. 08, 1. 81 ] (7). El otro, realizado en Melbourne, Australia, demostró que el enfriamiento de los pacientes a 32-34°C durante 12 horas aumentaba la probabilidad de una buena recuperación neurológica (OR 2, 65 [1, 02, 6, 88]) (8).

Objetivos

A pesar de que tanto el International Liaison Committee On Resuscitation (ILCOR) a través del Consejo Europeo de Resucitación (ERC), la asociación americana del corazón (AHA) y en nuestro país la SEMICYUC hacen referencia a la hipotermia moderada en pacientes adultos (9) que permanecen inconscientes tras la reanimación en sus recomendaciones del 2005 y de que varios servicios de emergencias médicas europeos como Vienna EMS, London EMS, Scottish Ambulance Service; australianos Melbourne Ambulance Service o norteamericanos como King County EMS (Seattle, WA), Boston EMS, Wake EMS (Raleigh, NC), Phoenix Fire Department o New York Fire Department EMS ya lo contemplan en sus protocolos (10), todavía son pocos los servicios de cuidados de críticos que utilizan dicha técnica de manera protocolizada y mucho menos servicios de emergencias médicas (SEM) de nuestro entorno (11, 12). El propósito de este artículo es hacer reflexionar sobre la posibilidad de desarrollo de protocolos de reanimación y de cuidados post-resucitación que contemplen esta técnica ya desde el entorno prehospitalario y mostrar las posibles dificultades existentes para ello.

Hipotermia inducida moderada; objetivo final temperatura corporal 32-34 ºC

La falta de flujo sanguíneo cerebral durante unos pocos minutos y la reperfusión posterior, desencadenan la generación de radicales libres, la liberación de numerosos mediadores de la inflamación y aminoácidos excitatorios a la vez que cambios a nivel del calcio celular y mitocondrial que conducen a la lesión cerebral. (13)

Más del 80% de los pacientes que sobreviven a la parada cardiaca presentan hipertermia en mayor o menor medida >38ºC. Su causa no está clara pero lo que si se ha comprobado es que este aumento de la temperatura se traduce en un aumento del sufrimiento del tejido cerebral debido a la sensibilidad del tejido neuronal a los cambios de temperatura, suponiendo una aceleración de la muerte del tejido neuronal que ya de por si se puede encontrar isquémico.