Tratamiento quirúrgico de las estenosis de esófago por ingestión de cáusticos en niños.

Dres. Morales García Dimas, Rincón Elizabeth, Hernández Gilbert, Romero Martínez Raúl, Urrutia Adolfo, Shiera Eleazar, Serisawa Maritza.

Hospital Universitario y Hospital Clínico de Maracaibo.

Resumen.

Objetivo: Evaluar el resultado de los procedimientos quirúrgicos más utilizados para la sustitución del esófago: ascenso gástrico y ascenso del colon.

Pacientes y Métodos: Se analiza un universo de 421 pacientes en edades comprendidas de 2 meses a 14 años que acudieron al servicio autónomo del Hospital Universitario de Maracaibo- Venezuela durante el periodo comprendido entre Enero de 1992 y Diciembre del 2008. Quienes habían injerido sustancias causticas en forma accidental en el 99.53% y solo el 0.47% de forma voluntaria. 262 pacientes (62.23%) del sexo masculino y 159 (37.76) del sexo femenino. A todos los pacientes se le hizo endoscopia entre las 12 y 96 horas y se considero que el paciente tenia estenosis cuando no se podía pasar el endoscopio hasta el estómago. Se uso el endoscopio Olimpus y Fujinon o Pentax de 9 mm de diámetro externo. A los pacientes evaluados tardíamente se les hacía esofagograma con material hidrosoluble. 145 pacientes presentaron esofagitis grado lll y 36 pacientes llegaron con estenosis, 20 pacientes se le hicieron ascenso gástrico y 29 ascenso de colon, con ó sin esofaguectomía.

Resultados: 421 niños ingresaron con el diagnóstico de ingesta de sustancias cáusticas, 145 presentaron esofagitis grado III, 49 casos de las esofagitis grado lll ameritaron tratamiento quirúrgico. A 20 pacientes se le hizo ascenso gástrico y a 29 ascenso de colon. En el grupo de ascenso gástrico hubo: Necrosis del fundo gástrico 1, (5%), fuga de la anastomosis en el cuello 3, (15%), Neumotórax bilateral 1, (5%), mortalidad 3, (15%), mucocele 1, (5%), obstrucción de la anastomosis cervical 2, (10%). En los ascenso de colon hubo: Estenosis total de la anastomosis cervical 1, (3.44%), neumotórax 2 (6.89%), infección de la herida cervical 2, (6.89%), mortalidad 2, (6.89%), estenosis de la anastomosis a nivel cervical 1, (3.44%), infección de la herida en el cuello 1, (3.44%), fístula cervical 2, (6.89%), Obstrucción 1, (3.44%)

Conclusión: Los dos procedimientos son aceptables con buenos resultados en la restitución del tránsito digestivo en las estenosis de esófago no dilatable. El colon parece tener menos complicaciones mayores que el ascenso de estómago.

Palabras Clave: estenosis de esófago, ingestión de cáusticos, ascenso gástrico, ascenso de colon.

Introducción.

La ingestión de cáusticos produce una gran morbilidad en los niños, provocando secuelas que pueden ser catastróficas con daños irreversible para toda la vida. El agente caustico es bien ácidos o álcalis con diferentes reacciones y secuelas. La concentración y la cantidad ingerida tienen un impacto en las lesiones del esófago y del estómago.

Esta situación se producen en los niños en forma casi siempre accidental, cuando se deja el producto toxico en vasos de vidrio o plásticos, o en botellas, al alcance de ellos. El daño al esófago y al estómago va a estar en relación con la cantidad ingerida, a la concentración y al tiempo de exposición y a la sustancia ingerida. La ingestión de sustancias alcalinas produce más daño que los ácidos, ya que produce necrosis por licuefacción, saponificación de las grasas, desnaturalización de las proteínas, coagulación de los vasos capilares, pudiendo afectar a la totalidad del esófago. (René 2005, Contardo 1998). La ingestión de ácidos produce lesiones por coagulación, afectando al estómago más que el esófago. La ingestión de sustancias cáusticas puede comprometer las vías aéreas superiores produciendo edema de la glotis, estridor y disnea. La presencia de odinofagia y disfagia sugiere afectación del esófago. (Hamza 2003).

Diferentes formas de tratamiento se han aplicado para tratar las quemaduras del esófago por cáusticos y evitar las estenosis irreversibles. La primera línea de tratamiento de la estenosis causticas del esófago son la dilataciones periódicas por más de seis meses, a menos que existan contraindicaciones, se reportan entre un 60 a 80% de éxitos (Hanza 2003). Las indicaciones para sustituir el esófago en estrechez cáustica del esófago son el fallo a una deglución normal para los sólidos y líquidos. Las dilataciones prolongadas no permiten alcanzar una deglución de alimentos sólidos, además de provocar anormalidad de la mandíbula y de los dientes.

Hasta la fecha no existe un órgano ideal para sustituir el esófago nativo.

El estómago es usado con frecuencia en muchos centros, bien retroesternal o mediastinal posterior. El colon es el órgano más usado en el mundo y centros con experiencia consideran al colon como buen sustituto en estrechez cáustica.

El objetivo de este trabajo fue observar los resultados con los dos procedimientos: usando un tubo gástrico de la curvatura mayor, retroesternal y usando el colon transverso isoperistáltico, conservando la cólica izquierda. Se conservó en ambos grupos el esófago nativo.

Material y Método

Se estudiaron 421 pacientes pediátricos ingresados en el Hospital Universitario de Maracaibo-Venezuela durante el periodo 1992 a julio del 2008 con diagnóstico de ingestión de sustancias cáusticas. 145 (42.64%) presentaron esofagitis grado III. Todos los pacientes con esofagitis fueron a dilataciones por seis meses, con dilatadores de Savary Gillard o retrogradas con Turker realizada todas las semanas con anestesia general. 49 pacientes con esofagitis grado III (33,79%) fueron a cirugía. Se realizó historia clínica completa, incluyendo el nombre del producto, la concentración y la cantidad ingerida, radiografía de tórax a su ingreso y endoscopia digestiva entre las 12 y 96 horas. A los pacientes quirúrgicos se les llevo una historia detallada del tipo de órganos empleados, para la sustitución del esófago, las complicaciones intraoperatoria y postoperatoria, la morbilidad y la mortalidad.

Se hicieron dos grupos: al A se le hizo ascenso de un tubo gástrico isoperistáltico, conservando la gastroepiploica derecha, más yeyunostomía, más piloroplastia conservando el esófago nativo; y al grupo B se le hizo ascenso de la mitad derecha del colon transverso isoperistáltico, conservando la cólica izquierda más gastrostomía, dejando el esófago nativo. 20 niños en grupo A y 29 en el grupo B. En ambos grupos se le dejo una sonda nasogástrica por 7 a 10 días en los pacientes con estenosis cervical, para guía para endoscopia postoperatoria, la anastomosis cervical se realizó con poliglactina (vicryl 4.0 aguja RB-1). Administración de agua se iniciaba por vía oral a las 72 horas. La alimentación por gastrostomía en el grupo B. a las 72 horas y lo mismo en casos de yeyunostomía en grupo A. El dren de cuello se le retiraba a los 6 días. La sonda de yeyunostomía y gastrostomía se dejaba por 15 días, si no había complicaciones.

Resultados: De los 421 pacientes que ingirieron cáusticos, 147(62.02%) fueron del sexo masculino y 90 del sexo femenino (37.97%). Tabla 1.

Tabla 1: Distribución por Sexo