Análisis y discusion de los resultados

Numerosos y variados son los órganos que se encuentran en el cuello, algunos de los cuales vitales como las vías aéreas superiores, el tracto digestivo superior, vasos y nervios, entre otros (11)(12) En esta región los órganos están envueltos por la aponeurosis cervical media, que los separa en estrechos compartimentos, como esta fascia es muy delgada, proporciona muy poca protección al trauma. No obstante, la pequeña área que ocupa el cuello, así como la presencia de diferentes mecanismos defensivos (flexión de la mandíbula y elevación de los hombros), hacen que las lesiones en esta región no sean vistas frecuentemente en la vida cotidiana.(13)(14)

Como observamos en las Tablas Nº 2, 3 y 4, las características más importantes con respecto a la localización de las lesiones fueron las siguientes: Se constató que resultaron más frecuentes las heridas en la región lateral del cuello con un 73,07%, esto se debe sobre todo al mecanismo lesional que sigue la dirección de la mano del agresor en sentido lateral. Hubo predominio de las lesiones profundas, lo que provocó la necesidad de explorar a más de la mitad de los pacientes. Por último, es significativo el hecho de que en el 38,5% de los casos, la herida se encontró en las zonas I y III, que como mencionamos previamente, son las de más difícil acceso desde el punto de vista diagnóstico y quirúrgico. Nuestros datos concuerdan con los estudios de Demetriades y cols. donde la zona más lesionada fue la II, por otra parte se describieron heridas en la región lateral en el 74% (15)

Cuando analizamos los valores de la Tabla Nº 5 observamos que el 50% de los casos fueron asintomáticos, independientemente de la profundidad de la lesión. El sangramiento ocurrió en todos los pacientes sintomáticos y la disfagia fue el otro síntoma más frecuente. Es menester destacar que a pesar de haberse corroborado lesión del esófago en 6 casos, sólo en 4 de ellos se presentó la disfagia. En la literatura se describen numerosos signos clínicos que nos permiten establecer con criterios más objetivos la decisión de intervenir quirúrgicamente a un herido del cuello. (16)

En todo paciente lesionado se establece un código que lo identifica a la hora de su evacuación del sitio del accidente. Del total de heridos, recibimos a 12 (46,15%) con daño a estructuras importantes (vías respiratorias, esófago y vasos principales), que al no tener compromiso inminente para la vida, se catalogaron como código amarillo, no se presentó ningún evento de peligro inminente (asfixia, shock extremo) ni hubo fallecidos o paros cardiorrespiratorias asociados a las lesiones recibidas. (Códigos rojo y negro respectivamente) (Tabla Nº 6)

En este estudio se manifestó el empleo casi nulo de los medios de diagnóstico, sobre todo en las zonas I y III. Sólo se indicaron 3 radiografías de tórax. (Tabla Nº 7) Es conocido, que sobre todo en las lesiones profundas, de los grupos I y III, se debe llevar a cabo la arteriografía, que presenta la ventaja adicional de poder controlar la hemorragia en forma transitoria mediante embolización. (17). Las endoscopias diagnósticas: la esofagoscopia y la laringoscopia son también indicadas en pacientes con lesiones de cuello. Más recientemente la arteriografía ha sido desplazada por la ecografía Doppler color, y el ultrasonido Duplex, estudios altamente sensibles, no invasivos, menos costosos y de mayor disponibilidad en los distintos centros (18)(19).

El empleo de los medios de diagnóstico se justifica además con el hecho de que no siempre los elementos clínicos avalan en el 100% de los casos la decisión de llevar a cabo una exploración quirúrgica, o decidir el tratamiento conservador. La literatura destaca la variabilidad en la exactitud de los signos y síntomas para predecir lesiones específicas que van desde el 42% según Ordos et al. (20) hasta un 95% según Jarkorich et al. (11), La presencia de los elementos clínicos permitieron tomar una decisión adecuada en el 70% de nuestros pacientes.

El manejo de las heridas en cuello ha sufrido amplias variaciones a lo largo del tiempo. Se considera que después de ocurrida la segunda guerra mundial, luego de siglos de conducta conservadora, la exploración sistemática de las heridas de cuello fue el tratamiento estándar. En 1956, Fogelman y Stewart demostraron una diferencia significativa en la mortalidad después de la exploración sistemática (6%) en comparación con la conducta expectante (35%); a pesar de que la primera opción se asociaba a una alta incidencia de operaciones en blanco, que oscilaban entre el 30% y el 89%. (21)(3). Es pertinente destacar que de los 13 casos que fueron intervenidos, presentaron hallazgos positivos 10, para un 76,92%, si tenemos en cuenta que todos fueron pacientes con heridas profundas, esto constituye un elemento que avala la indicación de exploración en heridas de cuello que atraviesen el músculo platisma, (Tabla Nº 8). Más adelante nos referiremos a los síntomas y su valor a la hora de la indicación quirúrgica, aspecto este que también se evalúa en esta tabla.

Existen autores que abogan por el manejo conservador, precisamente basados en la cantidad de exploraciones negativas y del alto grado de positividad de los medios diagnósticos en algunas de las series revisadas. (22)(23). En nuestro estudio encontramos cierta correspondencia con estas bibliografías, pues en un gran porcentaje (50.00%) se llevó a cabo una conducta expectante. No obstante y como discutiremos más adelante, los criterios de selección no fueron los correctos, pues se incluyeron en esta modalidad heridas que debieron ser exploradas quirúrgicamente, por su profundidad y región afectada. (Tabla Nº 9)

Existe consenso en determinar que las heridas penetrantes de cuello son difíciles de valorar desde el punto de vista clínico, sobre todo en las zonas I y III, ya que muchas de sus estructuras lesionadas pueden pasar desapercibidas a la exploración física. (24) Existe también acuerdo uniforme que todos los pacientes inestables con elementos clínicos de una herida penetrante de cuello requieren exploración quirúrgica precoz. (2)(7)(20).

Apffelstaedt y Muller (25) en un estudio prospectivo de 393 pacientes con heridas penetrantes de cuello, encontraron que no había signos clínicos en 30% de las exploraciones quirúrgicas que resultaron positivas. En nuestra muestra, el 50% de los pacientes que fueron explorados no presentaron síntomas, sin embargo se constataron lesiones de estructuras importantes en más del 37% de estos. En la Tabla Nº 10 se describen las lesiones viscerales encontradas, siendo significativas las heridas del esófago en 23,8%. Es menester exponer que las heridas de este órgano se caracterizan por lo difícil de su diagnóstico y la gran cantidad de complicaciones postoperatorias a la que se asocian. Afortunadamente las lesiones de la vía respiratoria y los grandes vasos del cuello aparecieron en sólo 2 pacientes. Estos valores divergen con otros estudios donde las estructuras lesionadas con más frecuencia fue precisamente el paquete vasculonervioso del cuello en un 18%. (26).

En nuestro estudio los procederes quirúrgicos llevados a cabo, guardaron relación directa con los hallazgos transoperatorios, así tenemos que el desbridamiento y la hemostasia se llevó cabo en todos los casos. Se realizaron 5 esofagografías con drenajes, ligaduras de vasos yugulares y tiroideos; por último, fue necesario una mediastinotomía en un paciente con diagnóstico tardío de lesión esofágica, que presentó mediastinitis

La complicación más frecuente fue la sepsis de la herida, es menester destacar que esta se observó en los 4 pacientes con heridas penetrantes que no fueron explorados en el salón para un elevado 25,00%. Coinciden estos resultados con la literatura revisada (27). Estos valores nos hacen reflexionar en el correcto empleo de los criterios para la selección del tratamiento, conservador o no en los pacientes portadores de estas lesiones del cuello. Como mencionamos previamente, la inestabilidad hemodinámica, la herida del platisma, los signos clínicos, entre otros, deben marcar la decisión de explorar al paciente. Un juicio erróneo puede provocar la muerte del lesionado y en el mejor de los casos la aparición de complicaciones que pudieran ser perfectamente prevenibles.

La exploración obligada en estos casos con indicación ahorra estudios diagnósticos innecesarios, es segura y acorta la estancia en el hospital. Por lo anteriormente referido consideramos que la exploración quirúrgica de los casos con heridas profundas, resulta más factible que la conducta expectante en las condiciones actuales de nuestra institución, sustentados también en la cuantía de los gastos económicos por diferentes conceptos (alimentación, medicamentos, reactivos de laboratorio, equipamiento y otros) que son mayores mientras mayor sea la estadía del paciente en el hospital.

La aparición de un caso de mediastinitis fue el resultado de un diagnóstico tardío en una herida por punzón que no fue explorada a pesar de llegar a planos profundos. Según la literatura revisada la morbilidad global de las lesiones esofágicas oscila en un 44%, estas cifras aumentan en clara relación con la demora en la instauración del tratamiento, (28)(29) destacan como las más comunes las complicaciones infecciosas incluyendo empiemas, infecciones de la herida y desarrollo de abscesos de pulmón e intratorácicos.