Actualizacion sobre la resistencia y la terapeutica antibiotica del Estreptococo pneumoniae.2
En el año 1936, el uso de antisueros específicos redujo la mortalidad al 18%. A partir de la década del 30 se incorporaron las sulfonamidas al tratamiento de las neumonías, siendo en 1941 la sulfadiazina la droga de elección. Para ese entonces la mortalidad rondaba el 8%. A mediados de la década del 40 la penicilina reemplazó a los tratamientos previos debido a las importantes ventajas que presentaba. Entre ellas podemos enumerar una sensibilidad más uniforme (con los tratamientos previos se encontraba resistencia en un tercio de las cepas aisladas) teniendo una Concentración Inhibitoria Mínima (CIM) menor o igual a 0,02ug por mililitro y la menor frecuencia de toxicidad. Recién a finales de la década del 70 comenzaron a aislarse cepas multirresistentes. (1)
Resistencia antimicrobiana
A pesar de que se han identificado más de 90 serotipos de Estreptococo pneumoniae en el mundo, más del 80% de los aislamientos resistentes provienen de 6 serotipos específicos: 6A, 6B, 9, 14, 19F y 23F. (3)
La multirresistencia se define al tener resistencia a tres o más antibióticos y los factores de riesgo para esto son: el uso previo de antibióticos, la hospitalización y las edades extremas de la vida. (2)
La resistencia a penicilina se relaciona a la presencia de proteínas ligadoras de penicilina (PBP) de baja afinidad. Hasta la fecha no se han encontrado ninguna cepa productora de beta-lactamasas. (3)
La resistencia a penicilina mediada por proteínas ligadoras de penicilina (PBP) puede diseminarse en forma clonal (vertical) o a través de genes en mosaico (transformación horizontal). La frecuencia de transformación genética, que determina la resistencia antibiótica, es aún desconocida, existen más de 30 clones internacionales. Los clones más diseminados son “Spain 23F-1” y “Spain 9V-3”. (3)
Para valorar la resistencia de cada aislamiento microbiológico se investiga la Concentración Inhibitoria Mínima (CIM) que se define como la concentración más baja de un antimicrobiano que inhibe el crecimiento visible de un microorganismo. Esto reviste importancia a la hora de experimentar con nuevos agentes terapéuticos determinando su actividad in Vitro. Con estos datos se definen los puntos de corte a partir de los cuales se clasifica a los microorganismos como sensibles o resistentes, con sus posibles grados intermedios. (3)
Por otra parte los puntos de corte de las Concentraciones Inhibitorias Mínimas (CIM) a penicilina son variables de acuerdo al tipo de infección. El CLSI (Clinical Laboratory Standards Institute), en consenso internacional propone para pacientes con meningitis y otitis los siguientes puntos de corte: Sensible ≥ 0.06 µg/ml, Intermedio 0.12-1µg/ml y Resistente ≥ 2 µg/ml. (3)
Sin embargo estos datos no son concluyentes para el caso de neumonía adquirida en la comunidad, ya que múltiples trabajos han documentado respuestas exitosas con altas dosis de penicilina en neumococos con Concentraciones Inhibitorias Mínimas (CIM) entre 0.12 y 2 µg/ml. Esto se debe a que en los casos de meningitis y de otitis media la concentración de los antibióticos es baja en comparación con lo que ocurre en el pulmón, ya que al ser un órgano muy vascularizado, las concentraciones de penicilina y cefalosporinas son mucho más altas. (3)
En Latinoamérica, se realizó la tipificación molecular por medio de electroforesis en campo pulsado a 326 aislamientos invasivos de Estreptococo pneumoniae con Concentraciones Inhibitorias Mínimas (CIM) a penicilina ≥ 0.12 µg/ml provenientes de seis países: Brasil, Chile, Colombia, México, Uruguay y Argentina. Más del 80% de las cepas con Concentraciones Inhibitorias Mínimas (CIM) a penicilina > 1µg/ml estuvieron representadas por los dos clones internacionales: “Spain 23F-1” y “Spain 9V-3”. (3)
Por lo tanto, en Latinoamérica al menos dos factores han contribuido al aumento de la resistencia a penicilina en aislamientos invasivos de Estreptococo pneumoniae: la diseminación de clones internacionales y la emergencia de nuevos linajes de cepas resistentes. (3)
Por otro lado en el año 2000 el “Drug Resistance SPN Therapeutic Working Group” (DRSPTWG) propone para pacientes con NAC, los siguientes cortes: Sensible ≥ 1 µg/ml, Intermedio 2 µg/ml y Resistente ≥ 4 µg/ml. (3)
Además en Argentina se realizó un estudio que muestra la resistencia a penicilina y cefotaxima de Streptococos Neumoniae (SPN) invasivos aislados de niños menores de 6 años durante el período 2002-2004, teniendo en cuenta los puntos de corte del DRSPTWG y el CLSI (ver tablas 1 y 2). (3)
Tabla 1. Resistencia a la penicilina según patología.
Penicilina:
Tabla 2. Resistencia a la cefotaxima según patología.
Cefotaxima:
Entre el 30 y 40% de los neumococos del mundo presentan algún grado de resistencia a penicilina. En EEUU y países sudamericanos, la prevalencia de resistencia a penicilina es de tipo intermedia; se estima que es de un 20 a 40%. (3)
En resumen, según el CDC (Centro de control de Enfermedades) en un informe publicado en el año 2000, las neumonías podrían ser tratadas sin inconvenientes con penicilina siempre que la Concentración Inhibitoria Mínima (CIM) a penicilina de los neumococos no supere los 4 µg/ml. (3)
Los Estreptococo pneumoniae pueden desarrollar resistencia a macrólidos a través de varios mecanismos, principalmente por la presencia de una metilasa ribosomal o por un eflujo, y en mucha menor medida por la presencia de mutaciones en el ARNr 23S o en las riboproteínas L4 y L22. El mecanismo de la bomba de eflujo elimina los macrólidos al exterior y se encuentra codificado por el gen mefA. (3)
En Argentina ambos mecanismos están presentes, pero el mefA es el prevalente (56%). Y aquí la prevalencia de resistencia a macrólidos es del 10%. (3)
Diferentes estudios en el mundo han comprobado una alta correlación entre el uso de macrólidos y la resistencia a los mismos en aislamientos de Estreptococo pneumoniae. Esta premisa se relaciona también al aumento del uso de estos antimicrobianos para infecciones del tracto respiratorio causadas por el neumococo. Hecho vinculado, a su vez, a la alta resistencia del neumococo a la Penicilina en el mundo. (3)