Estas vacunas han demostrado muy buena inmunogenicidad para la mayoría de los serotipos evaluados y eficacia protectora desde los 2 meses de edad, para infecciones invasivas incluyendo neumonía, meningitis y bacteriemias. Además disminuyen la portación nasofaríngea de Estreptococo pneumoniae en los niños vacunados. (8)

Está compuesta por 2 µg de cada uno de los antígenos capsulares de los serotipos 4, 9V, 14, 18C, 19F, 23F y 4 µg del serotipo 6B conjugados individualmente con la proteína diftérica CRM197. Contiene fosfato de aluminio como coadyuvante y no contiene conservantes. (8)

El esquema de vacunación en niños menores de 2 años es: 4 dosis a los 2, 4, 6 meses y un refuerzo entre los 12 y 15 meses, si se aplica la primera dosis antes de los 7 meses. Si se aplica entre los 7 meses y los 11 meses, corresponden 3 dosis: las dos primeras con un intervalo de 2 meses y un refuerzo entre los 15 y 18 meses. Luego del año se aplican 2 dosis con un intervalo de dos meses. (8)

Se observó después de 3 o 4 dosis, una eficacia estimada frente a los serotipos específicos de la vacuna del 94-97%. No se dispone de datos sobre seguridad e inmunogenicidad en pacientes pediátricos de alto riesgo (drepanocitosis, asplenia, HIV). (8)

Otras vacunas desarrolladas son la 10-valente y la 13-valente, que se encuentran en etapa de evaluación en distintos centros del mundo. Aproximadamente el 80% o más de los serotipos aislados en el país estarían representados en ambas vacunas. (8)

Se esperan nuevos avances sobre este tipo de vacunas conjugadas ya que el futuro de la prevención de cepas emergentes resistentes está en manos de la ingeniería genética y no de nuevos antimicrobianos, para de esta manera, poder ofrecer una mejor calidad de vida a los pacientes pediátricos.

Por otro lado, también se han realizado varios estudios para demostrar la eficacia de las vacunas neumocócicas conjugadas en reducir la portación de Estreptococo pneumoniae en general y la de Estreptococo pneumoniae resistentes en particular.

Un grupo de trabajo en Israel (grupo Dagan) fue el primero en publicar un informe acerca de este tema en el año 1996. En este estudio se observó una reducción significativa de la portación de neumococos de los mismos serotipos de la vacuna 3 meses después de la administración de una dosis y 1 mes después de la segunda dosis de vacuna conjugada. (9)

Otro grupo de investigación en Gambia estudió el efecto de una vacuna neumocócica pentavalente (que incluía los serotipos 6B, 14, 18C, 19F y 23F conjugados a CRM) sobre la portación de Estreptococo pneumoniae en lactantes, y observaron que los niños que habían recibido la vacuna eran portadores de serotipos relacionados con la vacuna en una frecuencia mucho menor con respecto a los que no la habían recibido (50% menos). (9)

Sin embargo también se observó que el resto de los serotipos de neumococos se aislaron con una frecuencia significativamente mayor en los receptores de la vacuna que en los controles (77% vs. 43%). (9)

A esta misma conclusión llegó otro grupo de investigadores sudafricanos que inmunizaron a lactantes con tres dosis de vacuna antineumocócica 9-valente, obteniendo como resultado la disminución de la portación de las cepas incluidas en la vacuna, pero un aumento en la portación de los serotipos no incluidos en ésta. (9)

La reducción de la portación de Estreptococo pneumoniae resistentes a antibióticos, en especial en niños que asisten a guarderías es importante, ya que este hecho se asocia con un alto índice de morbilidad y de uso de antibióticos, y por otro lado a una alta tasa de portación de Estreptococo pneumoniae resistentes a los antibióticos en esta población. (9)

Es por ello que el grupo Dagan de Israel realizó un estudio aleatorizado, prospectivo, a doble ciego, que incluyó 264 niños entre 2 y 3 años de edad para determinar si la portación en niños de primera infancia concurrentes a guarderías es afectada por la inmunización. (9)

Se llegó a la conclusión que no sólo reducía la portación entre los niños que asistían a guarderías, sino también entre sus hermanos menores convivientes. Además se evidenció una reducción en el uso de antibióticos en los niños vacunados, en especial antes de los 36 meses. En comparación con los no vacunados fue un 20% menor. (9)

Es importante comprender que al reducir la portación nasofaríngea, se reduce el desarrollo de otitis y otras infecciones respiratorias, ya que la nasofaringe es la puerta de entrada de los patógenos a la vía respiratoria. Por lo tanto además de reducir la portación de Estreptococo pneumoniae resistentes, se disminuye la incidencia de enfermedades en general y también las afecciones causadas por microorganismos resistentes a los antibióticos. (9)

Con respecto a la otitis, cabe destacar que los principales serotipos incluidos en todas las vacunas no sólo representan a las cepas más resistentes en todo el mundo, sino también los serotipos más importantes en la otitis media aguda. (9)

 De cualquier manera creemos que se necesitarían más estudios a nivel local para determinar si con la cobertura que tenemos en nuestro medio. Y por otra parte si las vacunas al bajar la portación de un porcentaje de neumococos, no nos exponen a portar otros más frecuentes. Sería interesante que esto fuera objeto de nuevos estudios en nuestro país.

Conclusiones

Es extremadamente preocupante que más del 30% de los Estreptococo pneumoniae presentan sensibilidad disminuida a penicilina y el 50% de éstos muestran alto nivel de resistencia en relación con el tratamiento empírico inicial.

 A pesar de este incremento, se sigue recomendando la utilización de la penicilina como primera línea de tratamiento y de allí, ir progresando el espectro antibiótico de acuerdo al antibiograma y evolución del paciente. De esta manera se disminuiría la innecesaria exposición del Estreptococo pneumoniae a poderosos antimicrobianos, independientemente de la severidad de la afección.

La creación de un sistema de vigilancia nacional e internacional del grado de resistencia a los antimicrobianos por parte del Estreptococo pneumoniae ha permitido conocer la situación del país en este aspecto y por lo tanto modificar las conductas terapéuticas de acuerdo a los valores hallados, pudiendo así, proyectar la creación de futuras soluciones a este problema.

El futuro apunta a nuevos programas de prevención a través de la creación de nuevas vacunas antineumocócicas conjugadas por parte de la ingeniería genética que cubran las cepas más resistentes y a la educación profesional para el uso racional de medicamentos.

Bibliografía

1.     Morton N. Swartz- Attacking the Pneumococcus – A hundred years’ war. N Engl J Med, Vol. 346, Nº 10. March 7, 2002

2.     Ruvinsky, A. Gentile, M. Regueira, A. Corso. Infecciones invasivas por Streptococcus pneumoniae: estudio epidemiológico e importancia del desarrollo de un sistema de vigilancia. Arch. Argent. Pediatr 2002; 100 (1) / 3

3.     Paganini, Hugo. Resistencia antimicrobiana en bacterias Gram positivas. Infectología Pediátrica, 2007; (1):72-73.

4.     Marja Pihlajamäki, Pirkko Kotilainen, Teemu Kaurila, Timo Klaukka, Erkki Palva, Pentti Huovinen, and the Finnish Study Group for Antimicrobial Resistance. Macrolide-Resistant Streptococcus pneumoniae and Use of Antimicrobial Agents. CID 2001:33

5.     Baquero F. Evolving resistance patterns of Streptococcus pneumoniae: a link with long-acting macrolide consumption? J Chemother 1999; 11(Suppl 1):35–43.

6.     Angela B. Brueggemann, MS; and Gary V. Doern, PhD. Resistance Among Streptococcus pneumoniae:Patterns, Mechanisms, Interpreting the Breakpoints

7.     Orlando C. Mantese, Alan Paula, Ademir B. Moraes, Tomaz A. Moreira, Maria L.L.S. Guerra, Maria C.C. Brandileone. Prevalence of serotypes and antimicrobial resistance of invasive strains of Streptococcus pneumoniae. Jornal de Pediatría - Vol. 79, Nº 6, 2003

8.     Normas Nacionales de vacunación 2008. OPS.

9.     Ron Dagan. Vacunas neumocócicas conjugadas para prevenir la portación y propagación de neumococos resistentes a los antibióticos. Arch. Argent. Pediatr 2002; 100 (1).